痤疮的分级与易混淆的皮肤问题鉴别
一、痤疮的分级
痤疮的发生由微粉刺开始，逐步向炎症性丘疹、脓疱等发展。了解痤疮的分级对于正确处理非常重要，总的原则是：
轻度痤疮，可以考虑用护肤产品处理
中、重度痤疮，则应当以医学治疗为主，而护肤品护理为辅。
那么，痤疮是如何分级的呢？
目前全球并没有一个统一的、公认的标准痤疮分级方法，不过已有的方法基本上是依据痤疮皮损的类型和个数划分。由于点个数十分麻烦，因此临床上一般根据皮损的类型粗略估计的做法也比较常见。一般而言：
以粉刺为主的，归为轻度痤疮
炎症性丘疹较多，伴有粉刺和少量脓疱的，归为轻中度痤疮或中度
以脓疱为主，且数量较多，伴有粉刺、炎症性丘疹的，归为中重度痤疮
出现囊肿、结节的，或者聚合性痤疮的，归为重度痤疮。
这些皮损都长什么样子呢？[1]
图1 闭口粉刺：小而坚实的丘疹，不发红，多出现在T区，一般额头和下颌部位较多。在显微镜下观察其实在顶部也有一个小的开口，可以从中挤出粉刺角栓，角栓的个头一般较小，但是也有的比较软而长。角栓多呈白色或乳白色。
图2 开口粉刺：又称黑头粉刺。此种粉刺的开口较大，角栓个体也较大，粉刺顶部呈褐色，容易挤出。Masson-Fonta染色证实：之所以其颜色较深，是因为接近开口处中含有大量类似黑色素的物质，并不是因为皮脂氧化或者灰尘进入。
图3 炎症性丘疹：这个判断是根据肉眼观察所得，即肉眼可见其发炎（发红、水肿），由粉刺发展而来，一般到这个阶段，炎症已经比较严重了（事实上在粉刺阶段也有炎症发生，只是肉眼不能观察到）。此阶段一般已经不能轻易从中挤出角栓了，代之以大量的组织液，故到这个阶段不建议随意挤（当然运气好能挤出来角栓或残存的角栓那是最好的）
图4 脓疱：由炎症性丘疹发展而来，可见黄色的脓液。
图5 结节：较大而硬实的突起，颜色发红，是重度痤疮的标志，组织学研究发现是因为其内有残存的角栓等物质引起较严重的炎症反应
图6 囊肿：个体较大，软而具有波动性，内含有奶酪样物质（微生物、皮脂、组织降解产物等的混合物），是重度痤疮的标志。囊肿也可能没那么突出于皮肤表面。
有时候会接到一些童鞋发来照片，明明已经是中重度甚至重度痤疮了，还在问“什么护肤品有效？”，就是因为对痤疮的分级没有认识造成的——这类情况应当及早就医。关于有痤疮了如何处理，请参见：痘友收好了：痘痘的一般处理原则 。当然，今后也会再继续就痤疮的有关护理等问题推出其它文章，欢迎继续关注。
二、易与痤疮混淆的有关皮肤问题
许多人都认为在皮肤上发个疙瘩（丘疹）就是痘痘，也就是医学上的“痤疮”，然而，使用经典的抗痘产品、方法，并不总是能够取得很好的效果。因此，能够对自己的“痘痘”性质有个初步认识，也十分重要——如果它们不是痤疮，早点去求医，而不是继续浪费钱去买“祛痘”护肤品。
看了大量“痘痘”的照片后，促使我花了相当多的时间和精力学习和研究，自2012年开始将痤疮作为我的研究课题，并有了较多认识。我的基本观点如下：
不是皮肤上发个疙瘩（丘疹）就是痘痘（痤疮）
大约有15种丘疹与痤疮相似，常见的有四五种，原因、机理各不相同，必须分清类型，针对原因护理或治疗。
简要归类如下：
A、寻常痤疮：若是青春期或20来岁，主要分布于皮脂丰富的T区，有粉刺（注意，粉刺中有角栓，角栓是粉刺，也是寻常痤疮的特征性病理结构。所谓特征性，就是没有这个东西，就不能叫作粉刺，没有粉刺，也就不能叫作痤疮），多为寻常性痤疮，或者青春期粉刺；
解决方法：参见专文《痘友收好了：痘痘的一般处理原则》
B、皮肤因损伤或敏感起疹：青春期不长或者长得少，但成年以后、勤于“护”肤（例如喜欢用洗脸刷、卸妆很勤快、每天做面膜等）、皮肤薄而透易于刺痛，且使用去角质类、抗炎类产品都无效的，则要考虑护肤是否过度导致的美容性痤疮（或敏感性疹）；
解决方法：停用这些方法或产品，转向温和、简洁护肤，使皮肤逐步恢复正常。
C、真菌性毛囊炎：若使用抗细菌类产品和方法都没有效果，或者胸背都有分布，要考虑混合了真菌感染的顽固性痤疮或者真菌性毛囊炎；
解决方法：真菌检查确认，若为阳性则进行抗真菌治疗。
D、激素依赖性皮炎或“类固醇痤疮”：伴有红血丝、局部多毛、皮肤有过敏或敏感史的，用过可疑的产品或可疑的美容院护理，对某些产品有严重依赖的，要考虑激素依赖性皮炎导致的屏障损伤，继发感染。健身人群服用某些含有类固醇的营养补充剂，也可能出现丘疹，被称为“类固醇痤疮”。
E、日光疹：敏感性体质，不注重防晒又经常暴露于日光下，且分布于日光暴露部位、边界清晰的，而且是暴发的，要考虑日光性皮炎、日光疹；
解决方法：防晒，避免日晒。
F、过敏导致的丘疹：接触新化妆品、或者含有较高致敏成分的化妆品、春天有外出过、过敏性体质的，要考虑过敏起疹（丘疹性荨麻疹），特征是接触致敏物后出现，边界比较清楚（接触部位发生），一般是在接触后一两天到一周发生，停用会逐步恢复，常伴有瘙痒、水肿、红斑甚至水疱；服用特定药物后出现且对称性分布的（不仅仅在面部，可以出现在身体任何部位，与皮脂腺分布无关），要考虑药疹。
解决方法：避免接触可疑的化妆品或其它致敏源、致敏药物。
G、玫瑰痤疮和毛囊虫丘疹：皮肤油，口周分布，个头大，顶部开口可挤出乳酪状物的，抗菌抗真菌去角质均无效的，有的有酒渣鼻倾向的，要考虑毛囊虫丘疹。此种情况一般还伴有面部中央隆起部位的红斑。
解决方法：去医院作毛囊虫检查（较灵敏的方法是挤取检查，不是刮取或粘取检查），若毛囊虫数量较多，应予抗虫治疗。此种情况其实是玫瑰痤的一种类型（亦有学说认为毛囊虫与玫瑰痤疮无关，玫瑰痤疮是一种血管反应，与毛囊无关，对此Frank C. Powell教授在Dermatology撰文认为偏离了方向[2]，相关数据清晰地表明毛囊是玫瑰痤疮的发病部位。我本人倾向于Frank C. Powell教授的观点，因为仔细观察玫瑰痤疮皮肤血红素的分布，发现炎症或血管扩张是以毛囊为中心的）。
H、内分泌疾病：分布于脸下部1/3、经前加重、唇毛重，除考虑前述情况情况外，要考虑内分泌失调，除了外在的抗炎、控油之外，必须考虑体内调节，饮食各方面都要注意。如果出现顽固的重度痤疮，有脱发或毛发稀疏、面部汗毛浓重，则可能要考虑内分泌疾病，如多囊卵巢综合征、肾上腺增生综合征：
解决方法：请医生作内分泌检查、超声检查等以确认/排除并作相应治疗。
I、口周皮炎：分布于脸下部1/3，特别是口周，没有粉刺也不会先有粉刺而后再发炎化脓的过程，而是较多脓疱，大小形态较为均一。此种情况多为细菌感染所致。
解决方法：由医生进行抗生素治疗。
J、传染性软疣：不会发炎成为红色，个体大小均一而密集，有珍珠样光泽的丘疹，呈蟠桃状，即丘疹中央有一个脐窝样的结构。由病毒感染引起。
解决方法：由医生进行治疗。
除了上面提到的问题之外，还有很多其它，可能不那么常见。即使是痤疮本身，皮肤也有许多形态上的不同，其原因还需要进一步探索。
另外，上述问题也不一定是孤立发生的，也就是说：它们有可能混合发生，因此有时候单一治疗或护理是不够的。在这种纷杂的情况下，个人认为借助实验室检查进行鉴别是很重要的。
关于痤疮还有许多未明的地方，我将继续动力学习和研究，也希望继续得到大家对相关研究的关注和支持。感谢！
参考资料：
[1] Plewig G, Kligman A M. Acne: Morphogenesis and Treatment [M]. New York: Springer Berlin Heidelberg, 1975.
[2] Powell F C. The histopathology of rosacea:‘where’s the beef?’[J]. Dermatology, 2004, 209(3): 173-174.
作者简介：
理性护肤运动发起人，同济大学医学院皮肤学博士研究生，创办中国第一个私人非盈利性皮肤学实验室，专注于美容皮肤学、皮肤和化妆品的关系研究。
著作：《素颜女神：听肌肤的话》、《享瘦之门》；
译作：《药妆品》(Cosmeceuticals)第3版、《美国皮肤学会痤疮治疗和护理指南(2016版)》；
第一作者论文发表于Experimental Dermatology、Journal of Cosmetic and Laser Therapy、Dermatology、《临床皮肤科杂志》、《中国皮肤性病学杂志》、《中国美容医学》等。
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