疫情之下，透视中国医疗卫生领域的成就与不足

新冠疫情引发对全国医疗资源“挤兑”。中国在医疗卫生领域的供需失衡主要是结构性的，需要深化医疗体制改革。

文丨海通国际证券 孙明春、程琬清、赵洪岩

最近，新冠疫情引发了一场对全国医疗卫生资源的“挤兑”。虽然这种需求不是常规性的，但也引起公众对中国医疗卫生行业供需状况的关注，尤其是考虑到“看病难、看病贵”一直是过去多年困扰中国政府及百姓的难题。笔者分析表明，中国在医疗卫生领域的供需失衡主要是结构性的，而非总量性的。解决失衡除了增加投资、解决医疗卫生领域的一些短板外，更要深化医疗体制改革。

一、中国在医疗卫生领域的发展与进步

改革开放40年来，中国在医疗卫生领域的投资增长迅速，在医疗卫生服务网络以及硬件设施方面取得了巨大进步，在某些方面甚至好于发达国家。

2003-19年间，中国每年在卫生领域的固定资产投资从332亿元增加到6160亿元人民币，增幅达19.5倍，年均复合增长率达22%，远超全社会固定资产投资总额的增幅（14.3倍），比房地产投资增幅（11.9倍）还要高。从规模看，卫生领域的投资已超过国家电网投资（4900亿元）。从结构看，78%的投资用于医院建设（4100亿元），11%用于社区医疗与卫生院建设，11%投资于疾病防控中心、门诊部及专科疾病防治院所等。


经过多年投资，中国医院总数已从2005年的1.9万所增加到2018年的3.3万所，医院总床位数从335万张增加到840万张，每千人病床数从2.6张增加到6.0张。根据世界卫生组织的数据，早在2012年，中国的每千人病床数就已超过欧美等很多发达经济体的水平（图）。

图：每千人病床数的国际比较（2012年）

数据来源：世界卫生组织（WHO），海通国际

除了硬件设施的改善，中国在医疗卫生领域的人才培养也突飞猛进。2000-18年间，中国普通高校医学专业的毕业生从每年不足6万人上升到79万人，中等职业学校医学专业的毕业生从每年13万人上升到41万人 。到2018年底，中国各类卫生人员总数达到1230万人，其中医生总数达到360万人，比2000年底增长了74%；护师（护士）总数达到412万人，比2000年底增长了225%。根据世界卫生组织与经济合作与发展组织（OECD）的统计数据，2015年，中国每千人拥有的医师数量达1.8人，虽然仍低于发达经济体的整体水平，但与日本、韩国、新加坡等国已比较接近（图）。

图：每千人拥有的医师数量（2015年）

数据来源：世界卫生组织（WHO），经济合作与发展组织（OECD），海通国际

医疗卫生行业供给的改善更好地满足了人民群众对医疗消费的需求，增进了民众福利。2019年，中国公立和民营医院共诊疗34亿人次，与2010年的19亿人次相比，增幅达77%；医院病床的平均使用率从2010年的89.1%下降到2019年的84.5%，其中三级医院的病床使用率从103.9%下降到97.7%，一定程度上缓解了老百姓“看病难、住院难”的难题。

医疗卫生行业供给侧的改善得益于中国政府在医疗卫生领域大幅度增加公共开支。2003-18年间，中国在医疗卫生和计划生育方面的财政支出从778亿元上升到1.6万亿元人民币，涨幅达19倍，远超财政支出总额的增幅（8倍）。相应地，其占财政支出总额的比例从3.2%上升到7.1%。这些开支除用于资助公立医院、卫生所等卫生医疗机构的建设和运营之外，还通过建立基本医保体系及多种渠道用于补贴民众的医疗开支，尽可能降低民众在医疗卫生方面的支出负担。

目前，中国的基本医保体系主要包括城镇职工医疗保险（职工医保）、城乡居民基本医疗保险（居民医保）和新型农村合作医疗保险（新农合）三大部分。职工医保主要覆盖正规就业员工，由个人和单位共同缴费，而居民医保和新农合则分别覆盖城区居民及农村居民，由个人或家庭自愿参保，家庭缴费为主，政府适当补贴。截止2018年末，全国基本医保参保人数约为13.44亿人，参保率达95%；其中，职工医保参保人数为3.17亿人，居民医保为8.97亿人（政府补贴约70%），新农合为1.3亿人（政府补贴约80%）；政府每年在医疗保障相关的财政支出超过9000亿元。

中国政府大幅度增加医疗卫生开支，有助于减轻老百姓在医疗方面的开支负担。根据世界卫生组织的数据，2000-17年间，中国政府在医疗卫生方面的开支与GDP的比率从1.0%上升到2.9%，而居民个人自掏腰包（out-of-pocket）的开支与GDP的比率则从2.7%下降到1.9%。

二、中国在医疗卫生领域的问题与不足

虽然中国在医疗卫生领域取得了巨大改善和进步，但也存在很多问题和不足，进一步改善的空间还很大。

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整体医疗卫生开支仍然偏低

从总量看，中国在医疗卫生方面的支出与大部分发达经济体相比仍有很大差距。根据世界银行的数据，2016年，中国在医疗卫生方面的支出（包括政府和居民的支出）与GDP的比率为5%，远低于英美等发达经济体，甚至也低于属于发展中国家的巴西（图）。

图：医疗卫生开支与GDP比率的国际比较（2016年）

数据来源：世界银行，海通国际

需要指出的是，中国政府及居民的医疗卫生支出整体偏低，一定程度上受到中国医疗服务定价偏低的影响。由于中国的医疗服务体系以公立为主，居民的医疗保障主要依靠政府主导的医保体系，商业性医疗保险尚不普及，因此，为减轻政府和居民的医疗卫生支出负担，缓解“看病贵”的问题，中国政府多年来有意压低医疗服务价格。这种做法不但低估了中国在医疗卫生领域的支出水平，也造成激励机制的扭曲，导致公立医院出现“以药养医”、医生护士等医疗技术人员收入偏低、人才流失、收取病人“红包”等畸形现象，客观上既减少了医疗卫生的有效供给（尤其是高质量供给），也增加了老百姓看病的“灰色成本”，因此并未能有效缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。可见医疗体制改革（包括但不限于价格改革）的重要性。

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居民家庭医疗卫生开支负担仍然偏重

虽然中国政府通过不断加大在医疗卫生方面的财政支出、以及人为压低医疗服务及药品价格来减轻老百姓“看病贵”的问题，但居民的医疗支出负担仍然居高不下。1989-2018年间，中国城镇家庭在医疗保健方面的开支占家庭消费开支的比重从1.4%上升到7.8%，而农村家庭更是从3.1%上升到10.2%。

从另一个角度看，在整体医疗卫生开支中，虽然中国居民负担的比重明显下降，但与世界卫生组织建议的水平还相差很远。根据世界卫生组织的数据，2000-17年间，中国居民家庭在当期医疗支出中需要“自掏腰包”的比例从60.1%下降到36.1%，但与世界卫生组织建议的15-20%的理想水平仍有差距。

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医疗卫生资源存在结构性供需失衡

虽然中国在医疗卫生领域的投资（尤其是医院建设）增长迅速、规模巨大，每千人拥有的医生人数和医院病床数量已接近或超过英美等发达经济体的水平，但中国老百姓“看病难”的问题却依然存在。数据分析显示，“看病难”的问题主要源于中国医疗卫生资源的结构性供需错配。在存量资源的基础上解决这些结构性失衡将有助于缓解医疗资源的供需矛盾。

2018年底，中国医院总数为3.3万家，其中33%为一级医院，27%为二级医院，32%为无评级医院，仅有8%为三级医院。2017年底，中国医院床位总数为612万张，其中一级医院占10%，二级医院40%，三级医院38%，无评级医院12%。2019年，中国各类医院诊疗总数为34亿人次，其中仅有6%在一级医院，36%在二级医院，52%在三级医院，6%在无评级医院。从医院床位使用率来看，以2019年为例，一级医院为57%，二级医院83%，三级医院98%。

以上数据表明，三级医院数量最少，却在中国医疗体系中扮演了最主要的医疗服务提供者的角色。由于三级医院单个体量大，部门齐全，设备先进，技术实力强，医疗资源丰富，医疗服务质量高，因此最受老百姓信任，但也导致其承担了超出自身负荷的诊疗压力，带来老百姓在三级医院“看病难、住院难”的切身体会。从诊疗人数和医院床位使用率来看，老百姓在一级医院、二级医院和无评级医院不应该存在“看病难、住院难”的问题。问题主要发生在三级医院。要解决这个问题，要么是增大三级医院的规模和容量，要么是通过分级诊疗体系把对三级医院的诊疗需求分流到一级、二级及无评级医院。

事实上，这也是过去多年中国政府一直努力的方向。2005-17年间，中国新增的1.3万家医院中，虽然只有11%为三级医院，但新增的368万张医院床位中，48%是在三级医院，40%在二级医院。显然，中国政府试图“双管齐下”，一方面为三级医院大规模扩容，另一方面快速扩充二级医院，以便为三级医院分流病人。

然而，考虑到一级医院的病床使用率不足60%，二级医院的使用率不足90%，另外约190万张在基层医疗卫生机构的病床使用率也只有60%左右，与其直接为三级医院扩容，不如考虑如何提升这些医院和卫生机构的利用率。显然，瓶颈不在医院数量或病床数量这些硬件约束，而是在医护人才和中高端医疗设备这些具有更高技术含量的软件与硬件约束。因此，加大对医护人才的培养、增加中高端医疗设备在一、二级医院及基层医疗卫生机构的采购与配置等，都是解决“看病难、住院难”的有效手段。

4

民营医疗机构的发展不尽人意

为减轻政府在医疗卫生领域独立支撑的局面，中国政府过去多年一直鼓励和倡导社会办医。虽然取得了长足进展，但从实际效果看，民办机构在提供医疗服务方面的作用依然有限。

2003-18年间，中国公立医院总数从1.5万家下降到1.2万家，而民营医院的数量则从2037家上升到2.1万家。但民营医院大部分档次低，规模小，其中84%都是一级医院或无评级医院，15%是二级医院，仅有1%是三级医院，与公立医院的结构区别很大（图）。

在全国各类卫生机构的840万张床位中，公立机构占79%，民营机构仅占21%。从医护人员数量来看，执业医师中，75%在公立机构，25%在民营机构；注册护士中，77%在公立机构，23%在民营机构。从医院诊疗人次来看，在2019年的34亿人次中，公立医院占85%，民营医院占15%。从病床平均使用率来看，公立医院为91.1%，民营医院仅为63.2%。

以上数据表明，民营医院整体上处于规模小、档次低、资源少、医疗服务质量和能力差、产能未被充分利用的状态。之所以如此，并非因为民间资本缺乏投资的实力和愿望，而是有其他原因。

图：中国公立和民营医院分等级总数（2018年）

数据来源：国家卫计委，海通国际

首先，由于营利性的民营医疗机构一直很难获得医保定点机构资格，普通老百姓一般不会选择这些机构就医，影响了民营医疗机构的“产能”利用率、盈利能力和生存能力。很长一段时间里，社会办医很难取得定点医疗机构的资质，好在近年情况有所改善。2015年12月，医疗定点资格由审批管理转为协议管理。2015-18年间，医保定点的非公立医疗机构由3.1万家增加到6.2万家。2019年6月，国家卫健委等十部门发布政策进一步降低进入医保定点的门槛，民营医院运营三月即可申请。这些政策的效果可能尚未体现在数据中，也许过几年效果会更明显。

其次，若要吸引素质较高的医护人才从公立医院跳槽，民营医院在薪酬待遇等各方面需要比公立医院高出很多，其定价水平需要远高于非盈利的公立医院才能实现盈利。但高价格对于已深感“看病贵”的普通百姓而言更加难以承受，因此民营医院对普通百姓缺乏吸引力（尤其是不具备医保定点机构资格的民营医院），迫使民营医院两极分化，一小部分致力于高端医疗，虽可盈利，但市场空间有限，而大部分则集中于收费低、条件差的一级医院及无评级医院，其盈利能力并不乐观。

第三，虽然医护人员目前已可在公立和民营机构之间自由择业，但公立医院所提供的优质医疗资源和网络对其职业发展更有吸引力，公立医院提供的职业稳定性及各种非财务待遇（包括灰色收入和回报）也非民营医院所能比拟，因此民营医院在人才竞争中也处于劣势。

实际上，上述几个因素互相加强，令民营医院在竞争中处于恶性循环的状态。要打破这一怪圈，必须深化医疗体制改革（包括医疗服务价格、医保体制、薪酬待遇、设备采购等），切实增强民营医疗机构的服务能力、市场竞争力和盈利能力。然而，知易行难。医疗体制改革错综复杂，掣肘因素很多。例如，如何在加强民营医疗机构盈利能力的同时又不加剧老百姓“看病贵”，是个世界性难题。从国外实践看，除了增加财政在医保方面的开支以外，似乎没有更好的办法，而这又会影响财政的可持续性问题。

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医护人才的流失

过去三十年（尤其是2001-10年间），中国在医疗卫生教育领域投入大量资源，培养了大批医科技术人才。然而，数据分析显示，毕业后在医疗卫生体系从业的人员却远没有这么多。

1989-2018年，中国通过各类教育途径培养的医药卫生专业的技术人才达2100万人。其中，各类普通高校毕业生累计达823万人，中等职业学校毕业生为825万人，成人高校（本科加专科）毕业生达356万人，网络教育（本科加专科）毕业生达87万人。

然而，2018年底，全国各类卫生人员总数仅1230万人，其中卫生技术人员仅有953万人，仅为过去三十年医药卫生专业各类毕业生累计总数的45%。考虑到其中有一些属于自然性流失（如死亡）、或从事其他医药相关行业，各类教育途径毕业生总数也可能存在一定程度的重复计算，因此，医药卫生人才的非正常流失率可能没有55%这么高。但二者之间的巨大差距也值得深思。

医护人才的流失一定程度上源于中国医疗卫生行业激励机制的扭曲。医护人才收入与付出严重不成比例，降低了职业吸引力。同时，由于三级医院超负荷运转，许多病人也得不到足够的医护资源，降低了病人看病的满意度，导致医患关系紧张，甚至屡次出现针对医护人员的暴力事件，使得在医疗卫生行业从业不但投入大、回报低，而且工作满意度也低，甚至成为高风险职业。一些医科毕业生选择不在医疗卫生行业就业、或短暂从医后离职、转业，加剧了中国医疗人才的短缺，增大了在职人员的压力，形成恶性循环。

显然，要改变中国医疗卫生领域人才短缺的现象，仅靠医学专业扩招并不能解决问题，而是要继续深化医疗体制改革，改变医疗服务定价过低、医护薪酬过低等现象。

本文仅代表作者本人观点

责任编辑徐瑾 [e-mail]

图片来源 Getty Images、FT中文网

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