[病例讨论]湖南省肿瘤医院韩亚骞:一例颅内非纯生殖细胞性生殖细胞肿瘤的治疗分享 | 神经肿瘤周刊第15期

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 第15期

神外前沿讯，据湖南当地媒体报道，今年，黄女士刚生完孩子还在哺乳期，因头痛伴呕吐半年多，来湖南省肿瘤医院神经外科门诊就诊，就诊时已经出现明显视物模糊的症状，颅高压症状非常明显。

入院检查头部磁共振可以看到，黄女士脑内有个病变体积拳头大小(7×5.5cm),累及侧脑室前角，胼胝体，第三脑室，下丘脑，基底节区，视束等多处要害部位爆。根据症状表现及相关检查结果，临床考虑诊断为颅内非生殖细胞性生殖细胞肿瘤(NGGCTs)。

由于黄女士脑压高，脑脊液穿刺风险太高;若直接开颅手术,病变范围太广,无法完全切除,患者可能出现严重的神经功能障碍甚至昏迷。为此，神经外科团队决定组织多学科会诊。

NGGCTs发病罕见，理论上对放疗高度敏感，但黄女士颅内的肿瘤体积大，侵犯多个部位，根据分析，中枢转移的几率超过30%。在无法有效获取病理的情况下，湖南省肿瘤医院MDT团队和患者和家属充分沟通，该院头颈放疗二科团队联合首都医科大附属天坛医院邱晓光教授为患者量身制定个体化放疗计划，先行6Gy/3次剂量的诊断性放射治疗，超过一周后复查，如果肿瘤缩小明显再行全中枢照射(全脑全脊髓)，再针对脑部肿瘤局部加量放疗，后续行全身化疗并定期评估。

湖南省肿瘤医院头颈放疗二科副主任韩亚骞介绍，6Gy的诊断性放疗的剂量非常小，只针对患者病灶实施放疗，对患者正常组织几乎是没有任何损伤。诊断性放疗后 ，患者头痛、呕吐及视物模糊症状较前明显缓解，复查磁共振可以见到颅内肿瘤较治疗前明显缩小了80%!肿瘤标志物AFP也较前明显下降。

韩亚骞主任表示，黄女士顺利按计划完成放疗，出院时患者恢复良好，基本无特殊不适，颅内肿块基本完全消退，AFP将至正常。后续黄女士还将继续接受专业头颈肿瘤内科团队的治疗和神经外科团队的专业评估。

以下为本次病例分享,供专业人士参考和讨论。

本病例由湖南省肿瘤医院头颈放疗二科提供,神外前沿整理编辑，已获本人审核和授权发布。

病例及要点如下

1.基本病史

我院神外科患者黄**，女性，29岁，因头痛伴呕吐半年余于2018年2月27日入院。

症状：双侧额部阵发性钝痛，疼痛明显时伴呕吐，双眼视物模糊，肢体运动感  觉正常，无多饮多尿，闭经等。

体查：神志清楚，语言表达力可，右侧视力0.6，左侧1.0.  脑膜刺激征(-)，四肢肌力，肌张力正常。

既往体健无特殊，无家族史。

2.影像学检查(基线MRI)A

2.影像学检查(基线MRI)B

2.影像学检查(基线MRI)C

胸片，腹部彩超无明显异常。

2.影像学检查(基线MRI)D

影像所见:

透明隔区见一巨大不规则之异常信号肿块影,以稍长/长T1、等/长T2信号为主,较大层面约7×5.5cm,增强扫描不均匀强化,多发囊变区无强化,其周见斑片状长T2水肿带影.脑室系统稍扩张.脑波谱基线不稳.颅骨未见明显骨质破坏征象.双侧脑动静脉主干及主要分属支显影良好,未见明显扩张、狭窄及充盈缺损征象.

印象和建议:

1).透明隔区肿块,神经上皮组织起源肿瘤?生殖源性肿瘤?建议进一步检查.

2).脑动静脉血管成像未见明显异常.

病变体积大(7×5.5cm),累及侧脑室前角,胼胝体,第三脑室,下丘脑,基底节区,视束,乳头体(多部位)

囊实性改变，实性部分有不均匀强化，水肿带明显。

3.生化检查

血常规,肝肾功能无异常.

血清癌性标志物:AFP 168.81 ng/ml(+),β-HCG 0.65 mIU/L(-)

脑脊液相关标记物:无

4.颅内生殖细胞瘤特点

好发部位:松果体区，鞍上及鞍区，基底神经节区

分  类：

5.诊 断

神经外科申请MDT：

内科:患者没有病理，希望外科能取得病理，取得病理后可行化疗

外科:患者颅高压症状明显，脑脊液穿刺风险太高，直接选择手术，手术风险高，病变范围太广，无法完全切除，手术可能造成患者出现严重的神经功能障碍甚至昏迷。

放疗科:在患者和家属充分理解的前提下可考虑诊断性放疗，剂量参考天坛医院邱晓光教授团队经验采用6Gy小剂量诊断性放疗，一周后复查脑MRI和AFP，肿瘤缩退明显可临床诊断为NGGCTs,患者肿瘤体积大,预后不良,后期再考虑CSI+局部加量放疗

转入我科行诊断性放疗

6.诊断性放疗A

2018.3.15-3.19 完成 6Gy/3F 诊断性放疗：CT与磁共振融合，勾画GTV，外扩1cm成PTV.

6.诊断性放疗B

6.诊断性放疗:1周后复查MRI

复查 AFP  168.81→132.76 ng/ml

7.该患者具有的NGGCTs不良预后特点：

没有病理;病灶大,7×5.5cm;侵犯多部位;囊实性改变,不均匀强化,水肿带明显.

我们选择的放疗方式：CSI+ SIB(Boost)

8.根治性放疗A

2018.4.9-5.22完成根治性放疗CSI+Boost（TOMO）

全脊髓：1.8Gy/14F /25.2Gy

全   脑 ：1.8Gy/17F/30.6Gy

原发灶：1.8Gy/27F/48.6Gy

诊断性放疗：2Gy/3F/6Gy

原发灶总计：54.6Gy/30F

8.根治性放疗B   

绿线: GTVp 

黄线: CTV (GTVp+1cm) 

紫线：全脑CTV   

蓝线：全脑PTV(CTV+0.3cm)  

橘色线：全脊髓CTV   

褐色线：全脊髓PTV(CTV+0.5cm)

8.根治性放疗C  

蓝线:全脑PTV  红线:全脊髓PTV

9.疗效评估

疗效评估 （复查 AFP  132.76→2.94  ng/ml）

10.根治性放疗最大毒副反应

血液学毒性:

白细胞:3.33*109/L (Ⅰ°下降)

血红蛋白:95g/L (Ⅱ°下降)

血小板:54 *109/L (Ⅱ°下降)

消化道反应( Ⅱ°)

11.我们下一步治疗：

拟行PIE方案化疗至少2-4周期，2-4周期后神经外科复查MRI评估是否 CR，并监测血清AFP变化。

12.该患者治疗流程

13.难 点：

1).GCT为罕见病，发病率低

2).相关参考文献少，多为回顾性，小样本研究

3).文献中包含的NGGCT样本量更小

4).NGGCT预后相对较差

5).对没有病理的肿瘤治疗开展，我省存在医疗纠纷隐患

14.思 考：

1).如何根据患者的危险因素制定个体化的综合治疗方案：治疗方案(化疗，放疗，手术)的组和设计？

2).综合治疗手段的应用是否考虑放疗方式(CSI？)和剂量的改变(降量)？

3).质子放疗的运用？靶向，免疫等新兴治疗手段的合理运用？

医者简介

韩亚骞，副主任医师，湖南省肿瘤医院头颈放疗二科副主任 主持科室工作,兼任中华医学会放射肿瘤学专业委员会青年委员，中国抗癌协会肿瘤放疗及鼻咽癌专业委员会青年委员，中国抗癌协会鼻咽癌标志专家委员会委员,中国研究型医院肿瘤放射生物与多模态诊疗专委会委员,医学参考报放射肿瘤频道青年编委，湖南抗癌协会肿瘤放疗专业委员会常委，湖南省抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员，湖南省抗癌协会肿瘤放疗青年委员会副主任委员，湖南省医学会放射肿瘤学及肿瘤学专业委员会委员，湖南省健康服务协会肿瘤防治分会常务理事等学术职务。2005年在中山大学肿瘤防治中心学习IMRT调强放疗技术，率先在科内开展鼻咽癌调强放疗，专攻鼻咽癌、胶质瘤及其他头颈部肿瘤的精准放疗及综合治疗,制定了科室鼻咽癌，胶质瘤，脑转移瘤等实体瘤的诊治规范，并在省内外多家肿瘤中心巡讲。2016年再德国慕尼黑学习质子放疗技术。发表核心期刊论文20余篇，参编《疑难头颈肿瘤汇编》等肿瘤放疗专著2部。以第一负责人主持中国癌症基金会、湖南省自然科学基金面上项目等省、厅级科研项目多项，获实用新型发明专利一项，获湖南省医学优秀学术论文二等奖，湖南医学科技奖三等奖。

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