前沿观点 | 宣武医院张鸿祺：破裂率低而手术风险高 床旁段动脉瘤治疗要慎重

神外前沿讯，5月18日，“2019年中国脑卒中大会”开幕式在北京国家会议中心召开，共吸引到国内外脑卒中防治领域的专家学者6000余人参会。

首都医科大学宣武医院神经外科主任张鸿祺教授在本次会议上做学术报告《床旁段动脉瘤的治疗》（参考阅读：[专访]宣武医院张鸿祺:未破裂颅内动脉瘤存在治疗过度现象  医者何时应该敢于说不 ）

众所周知，颅内动脉瘤是脑血管病外科治疗中排行第一的手术类型，在我国35～75岁的成年人中,未破裂颅内动脉瘤的总患病率高达7.0%。

床旁段动脉瘤在未破裂动脉瘤中具有占比很高、破裂率和生长率极低，而手术风险却相对较高的特点。张鸿祺教授不主张对此类动脉瘤进行过于积极的治疗，因为对大部分此类患者来说，目前手术干预的获益可能要低于不干预。

发言要点如下（发言者已经审核）：

谨慎治疗

颅内动脉瘤的治疗，无论夹闭还是栓塞，今天我的观点是，有些动脉瘤其实可以尽量少干预或者不干预，尤其是床突旁动脉瘤。

床突旁动脉瘤一般按指向分为四个类型，有的朝上，有的朝下，有的朝外，有的朝内；按照大小又可以分为小、中、大、巨大动脉瘤四个类型。

整体上看，床突旁动脉瘤的破裂风险很低。

高发病率

全世界多项研究显示，未破裂动脉瘤的平均患病率是3%，平均患病年龄50岁，也就是说100个人中有3个患有动脉瘤。中国人群中前几年有一项上海社区5正常人群的调查研究，检出成人3mm以上动脉瘤的患病率是7%。单从这个数据来看，患病比例是非常高的。

而在未破裂动脉瘤的中，颈内动脉瘤占多数，如果把颈内动脉后交通动脉瘤去掉后，颈内动脉床突旁动脉瘤还是占多数。上海的那个社区筛查研究结果也显示，患病率最高就是床突旁动脉瘤。

此前通常认为动脉瘤的发病率是1-3%，各个研究数据有差异，估计此前因为检查技术手段的局限，有大量床突旁动脉瘤没有被发现。换句话说，从1%到7%或从3%到7%的差别，可能大部分都是床突旁动脉瘤的差别。

我们目前推测床突旁动脉瘤应该占比很高。当年Yasargil编写的神经外科学中，认为床突旁动脉瘤只占颅内动脉瘤的1.3-1.5%，但我们临床医生看到的未破裂动脉瘤中，床旁段的是越来越多。甚至在门诊中10个动脉瘤中可能有8个都是这个部位的。

极低破裂率和生长率

床突旁动脉瘤，手术很难暴露出这个区域。之前的CTA或血管造影有时也会被骨质掩盖，现在成像质量好的CTA和MRA，就能把这个区域的动脉瘤充分显示出来了。

这么多未破裂动脉瘤是否都需要治疗，首先看整体的颅内动脉瘤的破裂率，如果在10mm以下，年破裂率是0.05%，大于10mm是1%（后循环动脉瘤占比多一些），这是80年代的数据。

2000年之后的数据是，亚洲人种7mm以下的破裂率还是很低，总体破裂率低于1%，而床突旁动脉瘤的破裂率最低，是0.2%。

韩国一项回顾研究显示，床突旁动脉瘤的年破裂率是0.12%，如果认为破裂是过于终极的事件，那么要看年生长率，因为中间的变化可能意味的破裂几率增加，而其年生长率只有1%。

解剖特点

众所周知，如果动脉被一些强硬组织包裹的话，那出现动脉瘤的机会会比较少，即使出现，其生长率和破裂率也比较小。

从解剖上看，床突旁动脉瘤被一些结构严密的遮挡，大概五分之四的方向都被硬膜和骨质所包裹，其中最常见出现动脉瘤的眼动脉窝部位，也最起码有三分之二的部位被硬膜等遮挡。

所以，无论从解剖结构还是从文献数据上看，床旁段动脉瘤的破裂率都是很低的。

高并发症

目前，动脉瘤的治疗方式，无非夹闭、栓塞，以及各种新型介入材料。夹闭这个部位动脉瘤的手术风险如何，临床试验没有详细的描述。目前只有韩国一项研究结果显示，用密网支架血流导向方式治疗，并发症发生率是16%，如果是栓塞的话是9%，夹闭是17%。

可以说，手术干预的并发症是相当高的，而且并发症往往是神经系统受损。这个并发症的标准指的是病人在半年内的工作和生活造成障碍的。

目前我们很小心的进行未破裂床突旁动脉瘤手术，结果发现一些并发症也是难以避免，大概在5-10%，所以选择治疗是要非常慎重的。

密网支架

介入治疗包括栓塞、支架血管重建、密网支架血流导向，这些治疗手段都有各种优缺点。

有一些出现问题的案例，比如体积很大的动脉瘤出血，当时急诊情况下用的支架和栓塞，病人被救下来了，十年了没有再出血，但一侧的视力没有了。

虽然现在密网支架应用的越来越多，经验越来越丰富，但唯独床旁段的动脉瘤有其特殊性。在并发症探讨的闭门会议上，大家通常会举出这样的例子，一个大或巨大床突旁动脉瘤，密网支架甚至放弹簧圈后再密网支架治疗，过两天却出血了，导致病人的死残。

术后远端出血风险

目前，大家认为大和巨大床旁段动脉瘤的治疗是必须的，并且即使出现一些治疗风险也是值得的。

举个例子，一个未破裂小动脉瘤，从栓塞角度看是非常简单的，治疗很顺利，从住院到出院也就两三天的时间，病人也很高兴。各种治疗都很规范，但病人出院后晚上又回来了，因为偏瘫了。

这位病人是术后四天出现了远隔部位的脑出血，那这个出血和手术有没有直接相关性。我认为有很多风险难以预测，即使在非常慎重的干预下，病人还是有可能出现问题。

干预还是不干预

床突旁动脉瘤，治疗和不治疗，孰优孰劣？总体来说，目前的治疗是不够安全的。不治疗的话年破裂率是0.12%，治疗的并发症发生率是7%，这样的决策就要非常非常慎重。

小结：颈内动脉床突旁动脉瘤，如果是小型的，目前来看治疗风险大于自然破裂风险，治疗上应该很慎重。大型的床突旁动脉瘤手术治疗结果确定，但有一定致残风险。弹簧圈囊内栓塞在这个部位的巨大和大的动脉瘤复发率比较高，小动脉瘤在这方面是可以的，但治疗不是绝对安全的。大型动脉瘤的血流导向装置具有不可控的风险，需要进一步研究。

我们目前也在做一个前瞻性课题，看看这个部位手术干预的风险到底有多少，能够降低多少。实际上这个部位的动脉瘤，也代表着整个颅内未破裂动脉瘤的情况，绝大部分未破裂动脉瘤是不需要治疗的。我平时一个门诊通常看10个病人，一般只有两个建议需要手术干预。

未破裂动脉瘤与社会问题

总体上，颅内动脉瘤中只有1%是破裂出血的需要积极治疗；还有10%在目前循证医学基础上证明是危险的，需要冒着风险去治疗。将近90%是不需要治疗的。7%的正常成年人患有的动脉瘤，估计全国患有未破裂动脉瘤的正常人在4000万人，如果都治疗的话，成千上万的人会因手术或介入治疗的风险导致残疾。

另外从经济负担角度看，一个动脉瘤夹闭手术费用最低5万，介入最低10万。如果把所有未破裂动脉瘤都治疗的话，仅仅医疗费用就要可能远远超过国家卫生投入总资金。随着体检越来越普及，随着未破裂动脉瘤发现的越来越多，未破裂动脉瘤的治疗问题一定会提到国家卫生工作的重要日程上。

发言者简介

张鸿祺 教授，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学宣武医院神经外科主任。1993年毕业于北京大学医学部（原北京医科大学）临床医学系，在协和医科大学获博士学位，师从我国著名神经外科专家凌锋教授和任祖渊教授。并多次在美国、法国、奥地利、日本等国深造。毕业后在北京医院神经外科工作，2000年调入首都医科大学宣武医院神经外科，主要从事脑与脊髓血管病的治疗和研究。担任中国医师协会神经介入专家委员会主任委员、中华医学会神经外科分会常委、世界介入神经放射学联合会执委等学术职务。承担和完成了国家及省部级的多项科研课题，包括国家十二五、十三五科技攻关和自然科学基金课题。曾荣获王忠诚中国神经外科医师年度奖、北京市“十百千”卫生人才、北京市科技新星、北京市高校青年骨干教师、北京市十大杰出青年、北京市劳模等荣誉称号。多年来，一直从事脑与脊髓血管病的外科和介入治疗，将显微手术和血管内治疗两项技术相互融合，积累了丰富的临床经验和研究体会。在脑动脉瘤、颅脑血管畸形、脊髓血管畸形等方面达到较好的治疗效果。在宣武医院脑血管病急性期的外科和介入治疗的“绿色通道”建立中作了大量的工作，成功救治了大量脑血管病患者。对于脊柱脊髓血管畸形，深入研究该疾患的显微解剖、胚胎发生、病理生理，创建动物模型，不断改进治疗手段，突破了临床医学的这个禁区，并建立了学术研究交流平台和长期随访体系，使我国在该领域居于世界领先水平。

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