北三神外 | 专访王涛: CEA手术千例以上的感悟 哪些潜在风险不容忽视

北医三院神外周刊

第7期

神外前沿讯，相关资料显示，国人第一大死因就是脑卒中，而发病率居高不下的颈动脉狭窄中60%与脑卒中有关。目前针对颈动脉中重度狭窄的两个主要外科干预方式就是CEA（颈动脉内膜切除术）和CAS（颈动脉支架植入术）。

CEA手术首次出现于美国20世纪50年代，在上世纪80年代中期达到每年10-15万例手术的顶峰。目前，“物美价廉”的CEA手术在中国发展速度和规模，却明显滞后于CAS手术。（参考阅读：[第66期专访]天坛医院王嵘: CEA手术是治疗颈动脉狭窄的金标准 远期效果更好费用更低 却为何中国开展程度远远落后）

与动辄5-6个小时的神经肿瘤开颅手术相比，通常耗时1个多小时且不用开颅的CEA手术，相对而言确实比较“简单”，甚至可以理解为一个解剖手术，但背后却玄机重重。

CEA围手术期病情的变化或管理上的某个环节上稍有不慎，患者可能就会付出生命的代价。据了解，早年有的医院开展CEA手术，却遭遇过手术风险的“滑铁卢”，由此在这个手术的开展上偃旗息鼓。

继解放军总医院神经外科周定标教授在国内首开显微CEA手术先河之后，北医三院神经外科的王涛教授，成为了国内CEA手术的中积极奔走、传术布道的领军人物之一。

王涛教授很早就累积完成了1000例以上的CEA手术，其中80岁以上的手术都已经完成了几十例了，这个数量在国内甚至国际上，都应该是靠前的水平了。

越是看似简单的手术，其实越应该注意其中的潜在风险，本期我们专访了王涛教授，CEA手术的难点在哪里，控制手术风险上有哪些忠告？

以下是访谈实录：

神外前沿：关于颈动脉内膜切除术（CEA）国内和国外起源上有什么差别吗？

王涛：CEA英文名叫Carotid Endarterectomy，简称CEA，翻译成中文叫做颈动脉内膜切除术，也就是通常大家所说的颈动脉剥脱术，但这个名字容易被非专业人员误解为“为什么只切除内膜，难道斑块留下了？”因此更确切的来讲应该把它叫成颈动脉斑块切除术，或颈动脉内膜斑块切除术，切除的是颈动脉粥样硬化斑块和增厚的内膜，但是医学标准名，应该叫颈动脉内膜切除术。

这个手术早已在上世纪50年代就问世了，但真正的被世人所接受，实际上是基于多个临床试验：北美有症状颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET），欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST），无症状颈动脉粥样硬化研究（ Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）。国外早在上世纪80年代就已大规模开展这个手术了。

这些大型的、多中心大样本临床实验，有的是基于随机对照试验RCT的结果，奠定了CEA在颈动脉狭窄治疗中“金标准”的地位。

神外前沿：CEA对照组是什么呢？介入还是药物？

王涛：当时是跟药物治疗作对比，因为当时介入还没有兴起。

神外前沿：国内CEA最早开展是什么情况呢？

王涛：国内神经外科最早是解放军总医院周定标教授，他在1987年在国内率先开展了显微颈动脉切除术，应该说是“第一个吃螃蟹的人”，因为当时大家认为这个手术还是风险很大的，而且很少有人能认识到，颈动脉狭窄和脑梗有什么关系。更多的人还认为国人颅外段颈动脉狭窄的病例数远远低于西方国家。

周定标教授说过当年在美国进修时，最大的收获就是看到CEA手术。当时资料显示，美国大概每年开展十几万例CEA手术。所以周定标教授回国之后就很兴奋，很快就开展了第一例CEA，但在国内当时响应的很少。

周定标教授开展CEA很多年之后，才逐渐有一些医院陆续开展CEA手术。周定标教授是中国显微CEA发展第一人，功劳最大，开创了国内显微CEA手术的先河。可喜的是，目前CEA逐渐被越来越多的医生和患者认可，这项技术的进一步推广、普及，应该归功于国家卫健委脑防委，代表人物是王陇德院士、巢葆华处长等。

神外前沿：您是如何接触到CEA手术的？

王涛：是受周定标教授影响和在国外进修时最早接触到的。我是大概在十几年前第一时间看到了Loftus（洛夫特斯）写了一本书叫《颈动脉内膜切除术》，当时他的第二版刚刚出版，有朋友从国外带回来。我应该是在国内算开展得很早的医生之一，当时我已经有一定的CEA手术积累了，已经做了很多CEA了。之后在国内第一时间把这本著作翻译出版了，把颈动脉内膜切除术介绍给了国内的同行。这本译著好几年前就脱销了，听说网上被炒到了800元-1000元一本！

神外前沿：您最早什么时候开展这个手术？

王涛：应该是2005年，在内蒙医科大附院工作期间开展了CEA手术。在2008年我就翻译那本书了。

神外前沿：CEA有人认为难度不是很大，但当时刚开展的时候听说手术风险挺高，有的大主任刚开始做病人就出严重并发症了，甚至有死亡的，所以当时好多人都不敢开展，那CEA手术的难度或风险在哪里呢？

王涛：也不完全是那样。常规CEA手术本身难度不大，而是CEA的病人的病情通常比较复杂，因为首先CEA的病人大都是高危人群，有几个特点。第一是高龄，颈动脉狭窄本身是一个退行性疾病，疾病是随着人口老龄化而出现的，在动脉硬化的基础上形成斑块，把血管堵了，换句话来讲就是年轻人几乎不得这病，年龄越大这种病越多。我去年看的病人年龄最大的是95岁，我做的CEA手术最大年龄是88岁。80岁以上的CEA手术，我们已经做了几十例了。

最初有的医院开展CEA出现严重的并发症，其实有这几方面的原因：一个是当初对这个手术很陌生，没做过几例，对疾病的认识也不足，包括局部的解剖、手术的技巧、围术期的管理等。另外，手术本身也会出问题，比如术中阻断时间过长、血管撕裂缝不上了、或者术后血栓形成了、术后血管闭塞了、大面积脑梗了等等。术后最常见的并发症就是围手术期的脑梗、过度灌注出血、心梗，严重的是会要命的。

除了年龄大，再一个就是这类病人的合并症多。我们做的绝大多数病人，都是合并高血压，很多病人都有糖尿病，或者有冠心病、心律失常，或者肺功能、肾功能不好的，相当一部分病人心脏冠脉放过支架或做过搭桥手术，更危险的是放了支架或搭过桥的冠脉又堵了、又重度狭窄了，却没有复查！这部分老年病人往往 “浑身都是病”。所以我觉得，并不是说CEA手术本身有多么复杂，而是接受CEA的病人病情复杂、往往合并心脑疾病、容易出问题。

神外前沿：那要看术前的评估、术后的管理，还有就是团队配合？

王涛：术前的评估很重要。术后的管理还要看医院整体的水平，就是合并症多的病人出现并发症的时候，医院紧急救治的综合能力，比如神经损伤了、术后病人呼吸困难，甚至拔不了管儿，那么医院的麻醉科、耳鼻喉科、ICU等等都能跟得上。术后出现闭塞、脑梗等，介入科、神内等相关科室也得能跟得上。术后出现心脏事件，心内、心外能跟得上。还有就是术后的护理，发现问题的及时性。比如术后病人皮下局部血肿，就可能导致病人窒息而危及生命，护理发现得早、医生处理及时，就能化险为夷。所以说，手术并不是治疗的全部，而是治疗的一部分，围手术期的管理非常重要，需要团队配合。

神外前沿：您职业生涯中做过多少例CEA手术了？

王涛：很早就过千例了。就近来说，在近5年里我们北医三院神经外科就快900例了，还有在其他医院做的。在中国脑卒中大会上，曾经提到，国内做CEA的医生大概每年超过百例的，好像不超过十人还是多少？就是说，每年CEA手术量超过100例的医生很少。

神外前沿：动脉瘤夹闭的好像过一千例的不少，是什么原因呢？

王涛：我觉得最主要的还是一个观念问题，重视出血的比重视缺血的人多。还有就是大家对CEA手术认识不足。好多内科医生甚至不知道还有这个手术，相关知识相对匮乏。好多患者抱着侥幸心理而不愿意手术，宁可花钱吃鱼油、“古方、偏方”，而错过了治疗的最佳时机。不过近年来已经好多了，十年前国内能开展的医院凤毛麟角，现在是遍地开花。

神外前沿：现在每年您每年能做多少呢？

王涛：每年做几百例吧。我做的手术分两部分，一个是在我们本科室，每年大概近三百例吧；另外每年在全国各地会诊、指导手术也不少。截止目前，我已经帮助了国内上百家医院，几乎多是三甲医院，开展了CEA手术。这些年一直在国内积极努力普及CEA，包括办学习班、招收进修生。

神外前沿：这个手术的时间是会比别的神外的肿瘤等手术短一点吗？

王涛：那要看主刀医生的熟练的程度和助手的配合了，我们要是配合熟练的话，通常一个小时左右完成一台CEA，最快的曾有40多分钟一台的。当然遇到特别复杂的，比如说长段的狭窄或者是闭塞的，或者是放疗之后的、复发的，就不那么容易了，有的相当不好处理，包括病人局部的解剖结构都不一样了，术中分离都特别困难，那恐怕一台手术得两三个小时了，或者更长。

另外我们北医三院这类手术还有一个特点，往往是外省市遇到疑难重症或复杂的、合并症多的、当地医生没把握或不愿做的病例有很多，其中不少是国内同行介绍或转诊来的。

神外前沿：这个手术病人术后恢复得快吗？

王涛：那要看病人术前的水平和是否出现并发症了。术前状态可以、一切顺利的话，通常我们做完手术后第二天上午查房时病人就可以在床上坐起吃饭喝水了，术后24小时就可以下地活动了。术后第4天左右就出院了。

神外前沿：你们团队CEA的特色就是量比较大，疑难重症的比较多？

王涛：对。几个特点吧：一是数量大，有官方的统计资料，比如国家卫健委脑防委每个月对脑卒中防治基地医院、高级卒中中心开展的病例数进行汇总和公布，在这个官方数据中，我们北医三院CEA手术近期多次全国排名第一、第二。

再者就是疑难杂症多，病人分布比较广，我们医院信息中心的大数据显示，去年我的病人来自全国28个省市自治区。能遇到各种形形色色的病人，比如颈动脉长段闭塞的、颈内动脉闭塞的、颈总动脉闭塞的、高位狭窄的、颈动脉过于迂曲的、严重钙化、斑块坚硬的、外院放支架没有成功的、需要放补片的、需要术中放转流的、合并动脉瘤的、分叉部巨大动脉瘤的、巨大颈动脉体瘤的、放疗后狭窄的、颈部受过外伤或按摩的、CEA术后再狭窄的、颈动脉放了支架后再狭窄的等等。

第三是合并症多的病人很多，如合并冠脉重度狭窄的，像这种病人以前在别的医院可能就放弃手术了，但现在我们北医三院，我们和心外科合作还有一个亮点，就是神外和心外科共同协作开展了“同期颈动脉内膜切除术联合冠脉不停跳搭桥术”（CEA＋CABG）。也就是说，一台手术、一次麻醉，脑心同治。使危重病人能在我们北医三院得到最佳治疗。

这种同期手术，我们显微镜下在病人上面做CEA，心外科在病人下面开始取下肢血管，这是同步进行的，我们神外大概一个小时手术结束了，心外科继续手术开胸搭桥。这种复杂的高风险手术我们做了将近30例了，在国内在神经外科应该是名列前茅的，救治了大量的高危重症病人。

受访者简介

王涛，医学博士，神经外科主任医师、教授，研究生导师，北医三院脑血管病中心副主任。2004年公派日本学习；2008年澳大利亚悉尼大学Westmead医院神外高级访问学者。

担任中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主委，国家卫健委脑防委脑卒中专委会缺血性卒中外科分会副主委，中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会副主委，北京神经内科学会脑血管病专委会副主委，中国老年医学学会脑血管病分会常委兼总干事，国家卫健委脑卒中防治专委会常委，中国研究型医院学会脑血管病专委会常委，欧美医学会医师协会脑血管病分会副秘书长，世界华人神经外科协会委员，中国卒中学会脑血管病外科分会委员，中国医师协会腔内血管学专委会颈动脉专家委员会委员，北京医师协会介入专科医师分会常务理事，澳大利亚悉尼大学Westmead医院及国内多家医院客座教授；《中国卒中杂志》、《中华神经外科杂志》等10个期刊编委或审稿专家。主编《颅内压增高》（高等教育出版社）；主译《颈动脉内膜切除术原理与技术》（人民军医出版社）、《临床神经解剖》（人民卫生出版社）、《颅底外科与神经耳科手术图谱》（科学出版社）、《海绵窦疾病诊治》（人民卫生出版社）；参编国家卫健委《脑卒中外科治疗》（人民卫生出版社），参编赵继宗院士《神经外科手术精要与并发症》（北京大学医学出版社），参译《中央颅底显微外科解剖及手术学》（人民军医出版社）。先后主持十余项科研课题。目前在研课题5项。发表论文60余篇，SCI收录3篇，包括1篇Q1区、1篇Q2区文章。

擅长脑血管病手术，包括开颅动脉瘤夹闭、烟雾病搭桥等，尤其擅长颈动脉内膜斑块切除术（CEA），在颈动脉狭窄手术治疗方面走在国内同行前列，主刀CEA例数早已过千例，每年完成数百例颈动脉手术，包括大量复杂、高危颈动脉手术、外院转诊的手术、颈动脉体瘤、颅外段颈动脉动脉瘤等。每年帮助数十家医院开展CEA手术 ，接收了大量来自全国各地的颈动脉外科专项进修生，包括来自台湾和香港地区的同行。

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