神经科基本功：如何做回漂亮的腰椎穿刺术？

在我们神经科的临床工作中，很多病人都需要做腰椎穿刺术（以下简称腰穿），比如中枢神经系统感染、炎症（脱髓鞘、血管炎）、肿瘤、代谢性疾病，还有周围神经病如GBS、CIDP等，可能都需要借助于腰穿对脑脊液进行化验从而辅助疾病的诊断和鉴别诊断，因此，腰穿在神经科很普遍。但很多时候，不仅仅是患者和家属惧怕腰穿，连医生自己也惧怕腰穿，腰穿后患者可能出现脑疝、低颅压头痛、腰痛、马尾神经损伤等并发症，甚至穿刺失败，大大挫败了医生的自信。尽管只是一个小小的穿刺术，但我们也有追求，不光要做出来，还要尽量从每一个细节上减少对患者近期和远期的损伤。以下，便将我的一些心得体会和盘托出，希望对大家有帮助，不但提高穿刺成功率，减少穿刺后并发症，还能获得患者的良好体验反馈。

准备工作

医生准备

• 严格掌握适应症和禁忌症；

• 评估患者身体一般状况，血压、心率等；

• 做腰穿的病人有可能有颅高压的，或者一些颅内病变，尤其小脑、脑干病变存在脑疝风险，或脊髓尤其颈段脊髓肿胀明显可能致椎管梗阻时，需要先完善颅脑、颈髓或胸段脊髓磁共振（矢状位很重要）；

• 有一些病情危重，又必须行腰穿的患者，则在操作前，开通静脉通道，旁边备好脱水药。一般情况下，为了不影响腰穿测压，不建议腰穿前使用脱水药物。

患者准备

术前解小便，缓解紧张情绪。

物品

腰穿包2%利多卡因一次性手套、帽子、口罩5ml注射器无菌管消毒盘等。

穿刺过程

体位

腰穿体位是最重要的，可以说绝大部分新手做腰穿失败的原因是体位放置不到位。嘱患者左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针（图1）。如果是气垫床，可以在患者的身体底下垫一块专用的木板。如遇到骨质增生或腰椎间隙狭窄等情况，可以行椎旁穿刺。

图1

定位

确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行（图2，图3）。如果患者太胖，背部脂肪太厚，只能凭经验了。选择好穿刺位点后，用指甲按一“十”字印记，越清楚越好！

图2

图3

以下过程需要严格遵守无菌操作！

以下过程需要严格遵守无菌操作！

以下过程需要严格遵守无菌操作！

（重要的话说三遍）

消毒

常规消毒皮肤后戴无菌手套、铺洞巾。局部消毒范围一定要大，一般以穿刺位点为中心，直径15cm的范围，以免一个间隙进不去，可以很方便地挪到另一个间隙。

麻醉

用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉，主要是麻醉皮肤和皮下组织，局麻药1-2ml足已，太多可能会造成穿刺过程中椎间隙摸不清楚。

进针

麻醉和腰穿进针在同一针眼，如果患者皮肤松弛，进针前一定要用手指固定好皮肤，使皮肤不要来回滑动，以免造成进针偏差。

术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针过程中针头稍向头的方向偏一点。由于硬脊膜纤维是沿纵轴走向的，腰穿进针时，针头斜面的方向应该与脊柱长轴平行【图4】，可以避免切断韧带，引起较长时间腰痛，尤其老年人更应注意。成人进针深度约为4-6cm，儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感，此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出（缓慢进针可避免损伤马尾神经，在缓慢进针中如病人有明显的下肢触电样感觉，说明穿刺方向不正，如病人左腿有触电样感觉，可退针向右移少许再次进针即可；由于椎管前方为椎体骨质，在突破感不明显的病人中，只要沿正确方向穿刺，当针尖顶到骨质时，拔出针芯，退针少许，即可见脑脊液流出）。当看到脑脊液从针芯流出，重新插上针芯。

图4

测压

嘱病人下肢伸一下至全身放松，只要不压迫腹部即可。将穿刺针头斜面转向头的方向，接上测压管，正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH₂O或40－50滴/min。如果压力太高，脑脊液从针孔喷出，可不测压，以免诱发脑疝。

放液

放液穿刺针头斜面向头的方向或是向上对于放液并无影响。如果压力很高，可以将穿刺针的斜面转向上方，放脑脊液要非常小心，应该用针芯半堵着管口缓慢的放。

拔针

拔针术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，拔针后，穿刺部位可以稍作按压以防止低颅压。局部再次消毒，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

穿刺术后

嘱术后患者去枕平卧6h，当天可多饮淡盐水，术后当天和次日尽量多躺躺，以免引起术后低颅压头痛。

标本送检

标本采集后要立即送检、化验，一般不能超过1小时。因为放置时间过久，其性质可能发生改变，影响检验结果。

再次强调，做腰穿的过程中谨记严格遵守无菌操作！

参考文献

《神经病学》第2版，人民卫生出版社。

（复旦大学附属华山医院神经内科赵桂宪博士整理报道）

作者简介

赵桂宪，女，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学后在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经系统遗传病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究。研究生论文获2008年“第八届福建省自然科学优秀论文一等奖”。在2008年，赴加拿大温哥华UBC大学进行MS临床研究培训。以第一骨干参与一项中国-加拿大多发性硬化合作课题。共发表论文30余篇。目前主持国家自然基金（多发性硬化相关）课题1项。

往期回顾

---