急性后颅窝出血：手术治疗还是药物干预？
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【Ref: Luney MS, et.al. Neurocrit Care. 2016 Apr 12. [Epub ahead of print]】
后颅窝出血（posterior cranial fossa hemorrhage，PCFH）占欧美国家颅内出血的9%-15%。血肿压迫脑干的延髓可引起意识丧失、呼吸衰竭和后组颅神经障碍，死亡率高达20%-75%。随着神经重症管理水平的提高，PCFH患者的预后得到很大改善。但是最佳的干预措施缺乏循证医学证据支持，各医学中心不甚一致。英国剑桥Addenbrooke医院临床医学院的M. S. Luney等回顾性对比药物治疗（medical therapy，MT）、脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）和枕下去骨瓣减压术（suboccipital decompressive craniectomy，SDC）对PCFH的治疗效果，结果发表在2016年4月的《Neurocrit Care》在线上。
研究纳入2005年1月1日至2011年12月31日作者所在医院神经重症监护室（NCCU）的PCFH患者。患者均经CT扫描确诊，并排除非后颅窝卒中、原发性蛛网膜下腔出血、创伤或恶性肿瘤患者。记录患者基本信息、基础GCS评分、电子病历、手术记录以及死亡情况。主要预后指标为在NCCU和住院期间死亡率，次要预后指标为NCCU和住院时间以及气管切开发生率。
研究共纳入104例PCFH患者，48.1%急诊入院。35例在MT组，23例在EVD组，46例SDC组。3组患者的平均年龄、入院GCS评分、重症监护国家审计和研究中心（intensive care national audit and research centre，INCNARC）评分、脑干受累和血肿量均无显著差异。但EVD和SDC组脑积水和脑室内出血的患者比例显著高于MT组（表1）。最终SDC组8例患者死亡（17.4%），明显低于EVD组的11例（47.8%）和MT组的16例（45.7%）（χ2检验分别为p=0.006，p=0.008）（表2）。SDC组的平均NCCU和住院时间为17.4天，高于MT组的6.0天和EVD组的9.1天（p<0.001）；SDC组的气管切开率为50%，亦显著高于MT组的11.4%和EVD组的26.1%（p=0.0004）（表3）。
表1. 3组患者的基本情况。
表2. 3组患者住院期间死亡率对比。
表3. 3组患者次要预后指标对比。
综上所述，与药物和脑室外引流治疗相比，枕下去骨瓣减压术的NCCU和住院时间以及气管切开率较高，但患者的死亡率显著降低，可明显改善患者预后。作者认为，该单中心回顾性研究的结果需要多中心前瞻性研究进行证实。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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