aSAH超早期血管造影观察血管痉挛的意义
如欲投稿请点击
【Ref: Al-Mufti F, et al. J Neurosurg. 2016 May 27:1-7. [Epub ahead of print]】
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是神经外科常见的危重症，患者的病死率和致残率均高。目前，已知影响aSAH预后的因素很多，其中重要的原因是迟发性血管痉挛；一般在aSAH后第3天开始发生，第7-8天达高峰。在aSAH后的第7天行DSA时，即可以发现30%-70%患者有脑血管痉挛的影像学表现，其中20%-30%可发展成症状性脑血管痉挛，而严重影响预后。目前的“指南”提倡超早期，即aSAH后48小时内行DSA并处理破裂的颅内动脉瘤。动脉瘤破裂的48h内血管造影可见动脉狭窄，这就是超早期血管造影显示的血管痉挛（ultra-early angiographic vasospasm，UEAV）征象。其发生率和如何进展为症状性脑血管痉挛的比例尚不明确。美国纽约西奈山哥伦比亚大学医学中心的Fawaz Al-Mufti等对此进行研究，结果发表于2016年5月的《J Neurosurg》在线上。
该研究共纳入1286例aSAH患者，59例（4.6%）发生UEAV。可供分析UEAV部位的DSA资料55例，其中45例单发血管痉挛，10例多发血管痉挛。44例（75.9%）的UEAV发生于前循环，14例（24.1%）发生于后循环（表1、图1）。
表1. 发生UEAV的血管和解剖分布。
BA：基底动脉；PCA：小脑后动脉；VA：椎动脉。
图1. 1例发生UEAV的aSAH患者的影像学表现。
A、B.CT轴位平扫图像示，鞍上池弥漫性SAH和脑室内少量出血；C.右侧颈内动脉早期DSA示，右侧后交通动脉瘤破裂（箭号）和右侧大脑前动脉A2段血管痉挛（箭头）；D.左侧颈内动脉DSA示，左侧大脑前动脉的胼周动脉和胼缘动脉血管痉挛。与左侧大脑中动脉（箭头）相比，大脑前动脉远端皮质支（箭号）显影稀疏和延迟；E、F.SAH第6天，CT矢状位和轴位平扫图像示，左后额叶和右下颞叶新发梗死灶。
数据分析发现，发生UEAV与年轻、大量出血前出现胃管、腹腔引流管少量出血或呕血或黑便的前兆出血和入院时临床评分低等因素有关（表2）。aSAH患者出现UEAV后的迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）（OR=2.3，95% CI 1.4-3.9，p=0.002）、症状性血管痉挛（OR=1.9，95% CI 1.1-3.3，p=0.02）和脑梗死（OR=2.0，95% CI 1.0-3.9，p=0.04）的发生率，均比未发生UEAV的患者增加一倍。未发现UEAV与神经功能预后不良之间存在明显的相关性（OR=0.8，95% CI 0.4-1.6，p=0.5）。
表2. UEAV患者预测预后的因子。
GCS：格拉斯哥昏迷量表评分；*白种人（44%），西班牙裔（30%），非裔美国人（17%），亚洲人（5%）；† 数值以中位数（四分位数间距）描述；‡ Fisher分级3级或改良Fisher分级3-4级。
综上所述，作者认为aSAH患者的UEAV发生率可能低于此前文献报道的10%-13%，发生UEAV的患者出现迟发性脑缺血和脑梗死的风险较高。早期进行DSA检查和监测DCI征象，给予积极治疗，将给此类患者带来较好的疗效。
（福建医科大学附属第一医院丁陈禹编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
相关回顾
神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16最新版），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。