急性脑出血患者积极降血压治疗并不能改善预后
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【Ref: Qureshi AI, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 8. [Epub ahead of print]】
脑出血患者普遍存在急性高血压反应，并且与血肿扩大和死亡率增加可能有关。在治疗这类高血压时，如何选择收缩压控制目标，目前尚缺少研究数据的支持。此前发表的急性脑出血积极降血压第二次临床试验（the second Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial，INTERACT2）中，研究对象为自发性脑出血发病后6小时内血压在150-220mmHg之间的患者。研究组患者收缩压控制目标是1小时内降至≤140mmHg；而对照组中，则按“指南”推荐将收缩压控制在≤180mmHg，结果显示两组患者的死亡率和致残率并无显著性差异。为进一步明确在脑出血后超早期快速降低收缩压的疗效，美国明尼苏达大学Zeenat Qureshi卒中研究中心的Adnan I. Qureshi等开展急性脑出血抗高血压治疗临床II期试验（the Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II，ATACH-2）。结果发表在2016年6月《The New England Journal of Medicine》在线。
该项随机、多中心、非盲型对照临床试验基于以下设想，即脑出血后，患者的收缩压≥170-200mmHg时，超早期积极降低收缩压，或许能防止血肿扩大，降低死亡率和致残率。研究目的是评估自发性幕上脑出血患者积极降压把收缩压控制在110-139mmHg的疗效是否优于标准降压把收缩压控制在140-179mmHg范围。降压治疗开始的时间为脑出血症状出现的4.5小时内，降压持续到下一个24小时。其它入组标准包括，年龄≥18岁、入院时GCS评分≥5以及头部CT提示血肿体积<60cm3。患者分为研究组和对照组，研究组为积极降压把收缩压控制在110-139mmHg患者；对照组为标准降压把收缩压控制在140-179mmHg患者。分组情况对评价预后的研究者设盲，主要预后结果为随机分组后3个月时患者的死亡率和致残率。
该研究共纳入1000例患者，随机分入研究组和对照组，各500例。患者平均年龄61.9岁，平均收缩压200.6±27.0mmHg，56.2%患者来自于亚洲。由于中期分析结果提示，研究组患者积极降压无效，所以试验终止。研究组患者死亡或残疾占38.7%，对照组患者死亡或残疾占37.7%；经过矫正年龄、初始GCS评分和有无脑室内出血等因素后，两组间无差异（RR=1.04，95%CI，0.85-1.27）。随机分组后72小时内研究组和对照组严重不良事件的发生率分别为1.6%和1.2%。但是，在随机分组后7天，研究组患者肾脏损伤发生率显著高于对照组（9.0%比4.0%，P=0.002）。
最后作者认为，在自发性脑出血早期，将收缩压控制在110-139mmHg的患者与收缩压控制在140-179mmHg的患者相比，并不能有效地降低患者死亡率和致残率。
（复旦大学附属华山医院李智奇编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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