推荐切除侧脑室三角区肿瘤的手术新入路
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【Ref: Jeelani Y, et al. J Neurosurg. 2016 Jun 24:1-7. [Epub ahead of print]】
侧脑室三角区是脑膜瘤、室管膜瘤、脉络膜乳头状瘤和脑室内动静脉畸形等好发部位。传统的经颞叶入路可能损伤运动性语言中枢而导致术后神经功能障碍。侧副沟是枕叶底面最深的脑沟，位置较恒定，容易辨别，与侧脑室三角区距离短。因此，从小脑上经天幕--枕叶侧副沟内侧入路到达侧脑室三角区，在一定程度上可能减少对皮质结构的损伤。美国哈佛医学院波士顿儿童医院神经外科的Yasser Jeelani等在尸头标本上采用枕下乙状窦后开颅，于显微镜下暴露枕叶侧副沟，可将内镜置入侧脑室三角区。研究结果发表在2016年6月的《J Neurosurg》在线上。
作者在4具尸头标本上，于导航辅助定位下，进行双侧枕下乙状窦后入路开颅，由小脑上切开天幕，定位侧副沟并由此进入侧脑室三角区，测量皮质切开的厚度和暴露深度。同时，作者还在10具大脑半球标本上，研究颞枕基底表面沟回结构，观察侧副沟和周围脑回的特点和变异。
术前应用导航定位，设计手术路径（图1）。采用三点头架固定尸头，取3/4俯卧位。在枕外隆突和颧弓连线上、外耳道后4cm处为横窦--乙状窦转角，围绕该处设计弧形头皮切口和骨瓣范围。开颅，骨窗到达横窦和乙状窦边缘（图2）。沿着静脉窦走向切开硬脑膜，硬膜瓣翻向横窦，显露幕下小脑上间隙。切天幕时，需避开桥静脉和位于天幕内侧1/3的静脉湖。由外向内弧形切开，在前后位平面上到达天幕切迹缘和横窦中间的位置。再进一步扩大切口，直至暴露内侧的海马旁回以及外侧的舌回和梭状回（图3）。在确定枕叶侧副沟后，导航下用探针穿刺侧脑室三角区。然后将直径2.7mm的0度内镜进入脑室，再换直径稍粗的30度镜探查脑室内结构。可以根据需要进一步扩大脑沟切口，以便置入显微器械（图4）。
图1. 术前导航模拟手术路径。
图2. 在尸头上展示乙状窦后入路手术的切口、皮瓣和骨窗范围。
图3. 左.蓝点标记天幕切开范围；右.切开天幕后进一步扩大切口，以充分暴露侧副沟及周围脑回。
图4. A.导航下用探针确定最佳穿刺轨道；B.用直径2.3mm的0度内镜进入脑室；C.展示可供双手显微操作的手术通道。Cb=小脑；FG=梭状回；LG=舌回；PHG=海马旁回；SS=乙状窦；Tn=天幕；TS=横窦。
经过定量测试，该入路的手术通道平均操作面积达3.9cm2，平均深度为4.5cm，到达脑室时切开的皮质厚度平均为1.4cm。内镜下可以清楚的观察到侧脑室三角区内的各个结构：内侧面可见禽距（calcar avis）；上方可见胼胝体大钳（forceps major），再往前可见透明隔（septum pellucidum）后部；外侧面可观察到毯（tapetum）在三角区的顶面与内侧发出的胼胝体压部相连续；底面可见侧副隆起（图5）。通过尸头和大脑半球解剖发现，侧副沟的位置固定，可准确地通过内侧的海马旁回和外侧的舌回和梭状回定位；14个标本中观察到侧副沟在尾端分叉。
图5. 内镜下展示侧脑室三角区内部结构。A.右侧侧脑室内侧面的禽距（CA）、胼胝体大钳（FM）和穹窿（Fx）；B.右侧侧脑室外侧面的丘脑（Th），相对的内侧面可见透明隔（SP）和豆纹沟（STG）；C.右侧侧脑室三角区的顶面可见胼胝体压部（CC）和内侧的胼胝体大钳，以及构成侧脑室外侧壁主体的毯（Tm）；D.右侧侧脑室底面结构有侧副隆起（CE）和脉络丛（ChP）。
综上所述，通过枕下乙状窦后开颅，在小脑上经天幕—枕叶侧副沟内侧入路到达侧脑室三角区，手术路径短，对皮质和深面的神经血管结构损伤小。该手术路径还不是常规入路，但在合适的侧脑室三角区病变患者中，值得尝试。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，德国科隆大学医学院郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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