鼻内镜下泪前隐窝入路切除翼腭窝、颞下窝神经鞘瘤
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【Ref: Zhou B, et al. J Neurosurg. 2016 Apr;124(4):1068-73. doi: 10.3171/2015.3.JNS132702. Epub 2015 Sep 4.】
鼻内镜下处理蝶窦外侧隐窝、翼腭窝（ppf）和颞下窝（itf）病变时使用翼突入路，常牺牲翼腭窝内容物和鼻腔外侧壁结构。北京同仁医院耳鼻喉头颈外科的周兵等通过解剖研究和临床试验，首次采用泪前隐窝入路处理翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤，其经验报道在2016年4月的《J Neurosurg》杂志上。
作者收集2004年至2013年期间7例行鼻内镜下泪前隐窝入路切除翼腭窝或颞下窝神经鞘瘤的患者资料。男性4例，女性3例；年龄29-59岁，平均43.6岁。术前检查包括ct、mri和常规实验室检查。
手术在全麻和控制性低血压下进行。于下鼻甲头端做一纵行切口，翻起黏膜瓣，用骨凿去除部分上颌骨额突，暴露泪前隐窝。往后分离，注意避免损伤泪囊外侧壁；往内侧推移泪囊和下鼻甲黏膜瓣，进入上颌窦。剥离并保存窦后外侧壁的黏膜，去除裸露骨壁；必要时同时磨除部分翼突外侧板，显露翼腭窝和颞下窝内的软组织。仔细解剖并移开上颌动脉及分支，必要时可烧灼或夹闭之，以便暴露肿瘤。分离过程中，应尽量避免损伤上颌神经及分支。肿瘤往往有多层包膜，钝性分离至最后一层；先瘤内切除，后沿包膜完整摘除肿瘤。该入路同样适用于侵犯海绵窦的病灶。术毕，用可吸收海棉填塞瘤腔，上颌窦黏膜复位并用水囊压迫；水囊导管可经下鼻道开窗处引至鼻腔。最终，用膨胀海绵压迫鼻腔外侧壁（图1）。术后第1天释放水囊；第2天拔除水囊和膨胀海绵，随后复查mri，若术中使用金属夹夹闭血管则改行ct扫描。
图1. a.于下鼻甲头端做一纵行切口，以下鼻甲附着缘为标志定位泪前隐窝，将泪囊和下鼻甲黏膜瓣向内侧移位进入上颌窦；b.去除上颌窦后壁，去除包膜显露肿瘤（星号）；c.肿瘤切除后的瘤腔；d.复位黏膜瓣并缝线固定。it：下鼻甲；s：鼻中隔。
7例患者肿瘤均获得全切，病理学证实为神经鞘瘤。手术时间1.5-5小时，平均2.6小时；住院5-8天，平均6.2天；随访18-46个月，平均28个月。4例患者在术后第1、2周出现面部麻木，其中3例完全缓解，1例在最后随访时仍有轻微麻木。3例患者无明显并发症，包括干眼。术后第2周以及随后每3个月行鼻腔检查，见切口愈合良好，黏膜无硬痂形成；下鼻道开窗口在1.5个月后形态开始稳定，未见狭窄；3-6个月后上颌窦黏膜水肿自然消退。随访期间影像学复查未见上颌窦畸形和软组织充填，以及未见肿瘤复发。
最后作者总结鼻内镜下泪前隐窝入路的优点：损伤小；可提供到达上颌窦、翼腭窝和颞下窝的足够空间（图2），允许四手操作，减少手术时间；可保留鼻腔鼻窦的结构和功能，术后恢复快。同时指出，该入路适用于位于鼻腔外侧壁以外的良性肿瘤，对于恶性肿瘤仍需进一步探索。
图2. 泪前隐窝入路的示意图。
A.于下鼻甲头端（箭头）做纵行切口，凿除泪前隐窝区域的骨质（黄色），内移泪囊及下鼻甲黏膜瓣（粉红色）后进入上颌窦；B.移除上颌窦后外侧壁，在0度镜下可轻松观察、操作翼腭窝及颞下窝区域。
编译者注：泪前隐窝实为影像学描述，并非解剖学命名，指的是鼻泪管与上颌窦前壁间的间隙。
（中南大学湘雅医院Su's Anatomy编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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