基底动脉主干伸展扩张型动脉瘤的治疗
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【Ref: Lawton MT, et al. Neurosurgery. 2016 Jul;79(1):83-99. doi: 10.1227/NEU. 0000000000001175.】
基底动脉主干伸展扩张型动脉瘤（Dolichoectatic Basilar Trunk Aneurysms），既往称为椎--基底动脉伸展扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）、椎--基底动脉系统迂曲、椎--基底动脉伸展性扩张、巨大型伸展性动脉瘤畸形或动脉变异和梭形动脉瘤等。初期患者可无任何症状，但随着疾病的进展可出现：①急性卒中，以缺血性卒中多见，也可以发生脑室或蛛网膜下腔出血；②脑干和颅神经受压的临床表现，如颅鸣、搏动性耳鸣和头痛等；严重时发生脑积水等，甚至猝死。该动脉瘤的2年生存率不足20%。目前还没有干预这类动脉瘤的大规模临床研究，因此无法确定哪一种治疗方法切实有效。美国旧金山加利福利亚大学神经外科的Michael T. Lawton等在2016年7月的《Neurosurgery》杂志上，报道通过不同的搭桥手术治疗基底动脉主干伸展扩张型动脉瘤，改变患者的血流动力学，对动脉瘤的膨胀可能有较好的稳定作用。
作者通过数据库检索，收集有17年随访记录的37例基底动脉主干伸展扩张型动脉瘤患者资料。其中，21例患者密切随访观察，每年进行影像学检查评估动脉瘤状况，未手术；4例在随访期间出现临床症状进展而进行手术治疗；12例在诊断明确后即刻施行搭桥手术（图1）。
图1. 37例基底动脉主干伸展扩张型动脉瘤患者的治疗程序。
实施搭桥手术有3个阶段。在第1阶段，进行颞浅动脉与小脑上动脉（STA-SCA）搭桥；在第2阶段，进行椎动脉与小脑上动脉（VA-SCA）搭桥；在第3阶段，进行大脑中动脉与大脑后动脉（MCA-PCA）搭桥（图2）。每个阶段不同的搭桥方法均有不同的血流动力学的改变。
图2. 分期搭桥术示意图。图中“X”为血管夹闭或闭塞部位。
在第1阶段，STA-SCA搭桥术5例（图3），术后发生血流逆转形成血栓，5例（100%）患者均死亡。在第2阶段，VA-SCA搭桥术3例（图4），术后出现基底动脉主干的正向血流进一步减缓，仍不能有效地阻止基底动脉主干伸展扩张型动脉瘤的进一步膨胀，2例（67%）患者因此死亡。在第3阶段，MCA-PCA搭桥联合夹闭动脉瘤远端的基底动脉主干8例（图5），阻止基底动脉主干的前向血流可降低动脉瘤膨胀的风险，但同时也可能减少基底动脉主干穿支血管的血流量，5例（62%）患者因发生穿支血管供血区脑干梗死死亡（图6、表1）。
图3. 第1阶段STA-SCA搭桥术示意图。
图4. 第2阶段VA-SCA搭桥术示意图。
图5. 第3阶段MCA-PCA搭桥联合夹闭动脉瘤远端的基底动脉主干。
图6. 不同搭桥术发生血流动力学的改变状况；A到C依次为进行第1到第3阶段搭桥术时的血流动力学变化。
表1. 3个不同阶段的搭桥术患者的结局。
该研究表明，不同的搭桥方法，出现患者不同的血流动力学改变状况。第3阶段的搭桥治疗，对患者的动脉瘤起到稳定的作用，死亡率最低。由此可见，术后的结局主要取决于基底动脉主干内血栓形成以及基底动脉主干的穿支血管血流的保留状况；基底动脉主干远端夹闭对穿支血供也可能有利。作者认为，可以提倡采用搭桥手术治疗基底动脉主干伸展扩张型动脉瘤。
（复旦大学附属华山医院Sapphire编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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