对颅内动脉瘤破裂的危险因素需要不断地深入研究
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【Ref: Rahme RJ, et al. Neurosurgery. 2016 Oct;79(4):N11-2. doi: 10.1227/01.neu.0000499704.12972.1c.】
最近，美国伊利诺斯州芝加哥西北纪念医院神经外科的Rudy J. Rahme等对Murayama Y等刊登在2016年2月《Stroke》上的一项有关颅内动脉瘤破裂危险因素的大样本临床研究报告进行分析点评，发表于2016年10月《Neurosurgery》上。
Rudy J. Rahme等指出，了解颅内动脉瘤的自然史对于制定治疗策略具有重要意义。过去几十年中，大多数有关颅内动脉瘤的大规模临床研究结果均存在争议，包括国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）。目前发现的某些内在或外在的因素与动脉瘤破裂相关，但对其深入的认识不够。例如，动脉瘤大小是公认的危险因素，可是最佳的临界值却不能确定。
Murayama等观察分析2003年1月至2012年12月期间1556例患者的1960个未破裂动脉瘤。纳入研究标准为动脉瘤最大径2mm以上。排除标准包括：①梭形动脉瘤、外伤或感染性动脉瘤；②曾有治疗史的动脉瘤；③颈内动脉海绵窦段动脉瘤；④漏斗形突起。将患者分成两组，无SAH史组和有SAH史组。最大径5mm以下的动脉瘤随访观察，10mm以上的动脉瘤手术治疗，5-10mm的动脉瘤在保守或手术治疗的风险作出评估后再决定处理方法。有占位效应的动脉瘤患者立即进行手术。所有患者随访终点为出现蛛网膜下腔出血、任何原因的死亡或末次随访。
Murayama等的研究结果显示，最常见的动脉瘤是大脑中动脉动脉瘤，535个（27.3%）；其次是在颈内动脉上于后交通动脉近端的动脉瘤，525个（26.8%）；后交通动脉动脉瘤，401个（20.5%）和基底动脉动脉瘤，169个（8.6%）。其中56个动脉瘤在随访期间破裂，总的年SAH发生率0.76%；从出现症状到破裂的平均时间是547天。采用单因素和多因素Cox分析动脉瘤破裂的危险因素显示，动脉瘤大小、部位、SAH史和动脉瘤子囊是独立危险因素。吸烟史、SAH家族史、女性、高血压和糖尿病与动脉瘤破裂无相关性。破裂动脉瘤的平均最大径7.5±5.74mm；39例（69.6%）破裂动脉瘤最大径小于7mm，动脉瘤破裂的发生率随动脉瘤最大径增大而增加。动脉瘤部位方面，基底动脉动脉瘤破裂风险最大，其次是后交通动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、大脑前动脉动脉瘤及颈内动脉动脉瘤（表1）。破裂动脉瘤患者的预后，15例（26.8%）死亡，16例（28.65%）中重度残疾（mRS评分3-5分）；大型或巨大型破裂动脉瘤患者的正常存活率几乎为零。
表1. 动脉瘤大小和部位与动脉瘤年破裂发生率的相关性。
该项研究明确了与动脉瘤相关的许多概念。首先，半数以上的破裂动脉瘤患者出现中度以上的残疾，进一步证实发生aSAH的严重危害性。其次，确定动脉瘤大小和部位是发生破裂和患者预后不良的独立危险因素。但研究也有明显的缺陷：1选择偏倚，没有纳入某些有高危破裂因素的患者，包括动脉瘤形状不规则和有占位效应者；2提出的危险因素与以前发表的文献一致，如动脉瘤大小、部位、有动脉瘤子囊和SAH史；3对吸烟史和高血压等影响因素的分析结论与其他研究的结果相左。
Rudy J. Rahme等最后指出，大规模临床试验适用于整个人群的研究，对于某特定的患者不可避免存在差异。例如，一个最大径5mm的颈内动脉动脉瘤伴有结缔组织疾病的患者，其破裂风险可能高于一个最大径9mm的大脑中动脉动脉瘤患者。因此，理想的研究应有个性化的分析评估模型；并且需要对动脉瘤的临床、发生发展的生物学机制等问题不断地进行深入研究。
（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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