【景昱-神经科学专栏】| 帕金森病及其手术治疗23问

今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第八期，由党圆圆、杨艺共同带来的《帕金森病及其手术治疗23问》，欢迎阅读。

【景昱-神经科学专栏】往期回顾

帕金森病（PD）是慢性病。无论其诊断还是治疗都比较复杂，疾病全程都需要医生和患者双方的密切配合。在患者教育部分，简明而专业的回答患者各种疑问有利于建立信任并有效地合作。本文收集了临床中常会遇到的23个问题，一一解答。

1谁来决定是否患有PD，诊断的金标准是什么？

答：确诊仍然依赖临床医师的判断。遵循国际运动障碍协会（MDS）2015年发布的新版帕金森病诊断标准：

帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件，诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现，确诊帕金森病尚需至少存在2个以上支持标准，不存在绝对排除标准且没有警示征象。支持标准包括：

1. 患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效；

2. 出现左旋多巴诱导的异动症；

3. 临床体检观察到单个肢体的静止性震颤（既往或本次检查）

4. 存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声（>20mm2），或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。

2帕金森病的诊断准确性如何？

答：即使临床确诊的PD准确性在90%以上。确诊的很可能PD准确性和敏感性都在80%以上。诊断的准确率随时间延长而增加，早期病情进展和治疗反应都可能不明确，而需要鉴别的疾病特征可能尚未出现。

3帕金森病的前驱期近20年，临床发病后自然病程近20年，能否在经典运动症状出现之前诊断帕金森？

答：有相关研究。推荐的方法是：以预估的某一年龄前驱期帕金森病患病率，加上评估所得的各相关因素概率比的乘积，判断该患者是否符合很可能PD前期的标准。（已公布概率比的评估项目包括各种风险因素、临床非运动症状标志物、临床运动标志物及神经影像/生物标志物等）。

4如何治疗帕金森病？

答：药物治疗为主要治疗手段，手术是药物治疗的有效补充，此外心理疏导、照料护理、康复运动也很重要。

5哪些药物能改善帕金森病运动症状？

答：主要包括复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂、MAO-B抑制剂、抗胆碱能药物、金刚烷胺等几大类。

6什么是复方左旋多巴？

答：市面上包括有美多芭和息宁，常用剂型有标准片和控释片。该类药物是治疗帕金森病的“金标准”。联合用药时，它相当于药物大餐中的“主食”。早期可改善帕金森病几乎所有运动症状。

7左旋多巴的用药原则？

答：

1. “细水长流、不求全效”，也就是以最小剂量获得最好的疗效；

2. 小剂量开始，缓慢增加剂量，进行滴定；

3. 滴定过程逐渐确定剂量，注意个体化；

4. 抗PD药物不宜品种过多，不可突然停药。突然停药有引起撤药恶性综合征的风险。

8何时服用复方左旋多巴？

答：通常每日4-5次，一般主张餐前1小时或餐后2小时服药。

9使用复方左旋多巴的副作用或并发症有哪些？

答：初始给药可能有消化、循环系统等副作用，长期用药后大部分患者会出现“运动并发症”（运动波动、异动症），运动波动包括疗效减退，剂末恶化，“开-关”现象，冻结发作等，早期可通过调整剂型、剂量及给药次数或加用多巴胺受体激动剂或COMT抑制剂等缓解。

10多巴胺受体激动剂如何使用？

答：为早期年轻患者为首选药物，常见的“森福罗”“泰舒达”等，用药原则及副作用与复方左旋多巴相似，症状波动与异动症发生率较低。

11COMT抑制剂有哪些？

答：常见的有恩托卡朋，每次100-200mg，每日最多1600mg，须随左旋多巴同时服用，单用无效。

12MAO-B抑制剂有什么注意事项？

答：国内有司来吉兰，用法2.5-5mg，早、中午个1次，勿晚上服用以免引起失眠。禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用如氟西汀、帕罗西汀等。

13药效减退和运动并发症后期如何处理？

答：帕金森病药物治疗初始3-5年常被称为“蜜月期”，症状改善明显，随后一般药效减退并出现运动并发症。早期药物显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症者可考虑手术治疗。手术方式主要是脑深部电刺激（DBS)。

14为什么需要DBS治疗？

答：DBS治疗可以全面控制PD的症状，如震颤、僵直、运动迟缓或不能、平衡障碍等，明显减少抗PD药物的剂量，消除或减轻药物引起的副作用，长期有效控制症状。可双侧置入控制双侧症状，尤其是起立、开步、转身及翻身等中线症状。成倍增加“开”期时间，改善“关”期运动功能，从而恢复患者的独立生活能力，使PD患者重新获得生活、工作能力。

15我国DBS手术开展现状？

答：与国际同步，现已制定中国帕金森病脑深部电刺激专家共识；建立了多个诊疗中心、培训中心，每年都有国家级DBS领域的继续教育项目在各地开展。中国医师协会，中国医学会的功能神经外科专业委员会针对dbs领域的国内外交流在不断进行。

16DBS手术到哪里去做？

答：DBS治疗通常于大型综合医院或神外专科医院开展，需要一个帕金森诊疗团队。如我院帕金森治疗团队就包括神经内、外科、神经电生理、神经调控、神经心理及神经康复专家，设置帕金森专科门诊，拥有独立的功能神经外科病区，DBS专用手术室（拥有先进的立体定向、神经导航设备及术中核磁）。完善的设置可确保术前患者的正确筛选，术中电极的精准置入，术后有效的程控及相关药物治疗。

17手术过程包括哪些？

答：

1. 根据患者术前MR做计划，确定靶点目标；
   

2. 局麻钻孔，术中电生理检测下置入电极；

3. 术中临时刺激、确定效果，固定电极；

4. 全麻下置入脉冲发生器，连接线路，结束手术。

18术前有什么注意事项？

答：通常术前12小时医生会提醒停用左旋多巴类药物，使患者术中处于相对“关”的状态。

19术后如何管理？

答：术后应尽早开始口服抗帕金森病药物。术后1周到1个月开机，逐渐调整刺激器参数。教会患者使用患者控制器。

20程控是什么流程？

答：包括程控前准备工作-记录患者信息-评估运动功能-给予初始刺激-改善治疗参数-评估运动功能改善-患者教育-长期刺激。

21术后还需要长期服药吗？

答：需要，药物治疗是基础。通常开机后可减少药物种类和数量，建议刺激稳定期后3-6个月调药，平均左旋多巴减少20-70%。减药时机：开机后症状良好改善，药物开关期不明显；有药物并发症如异动、幻觉、肌张力障碍等。

22DBS手术效果的决定因素有什么？

答：

1. 正确的术前评估；
   

2. 精准的手术植入；

3. 合理的术后刺激参数设置；

4. 合理的术后药物用量；

5. 最佳生活心理状态的建立；

6. 运动功能的良好保持。

23什么是远程程控技术？

答：远程程控技术是医生对脑起搏器术后患者采取非面诊方式，通过特定平台，利用网络和数据传输方式来实现对患者长期随访和跟踪治疗的一种技术手段。患者可在当地与医生直接咨询和交流，医生可对患者的脑起搏器实施远程调控，减轻了患者频繁回医院的经济和生活压力。

图1. Charcot教授在1887年描绘的帕金森病典型症状。

图2. 帕金森病曾经的“震动疗法”。

图3. 早期的立体定向外科治疗  (Horsley and Clarke 1908)。

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