根据颅咽管瘤解剖分型选择手术入路
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【Ref: Morisako H, et al. Neurosurg Focus. 2016 Dec;41(6):E10.】
颅咽管瘤毗邻下丘脑和视神经等重要结构，手术治疗有一定的死亡率和肿瘤复发率，对神经外科医生来说仍然是一大挑战。如何在全切病灶的同时，降低手术风险？日本大阪市立大学医学研究院神经外科的Hiroki Morisako等在2016年12月《Neurosurg Focus》杂志上发表根据颅咽管瘤解剖分型而选择手术入路的研究结果。
该项研究纳入从2000年至2014年期间，在作者所在医学中心接受手术治疗的72例颅咽管瘤患者。对患者术前临床表现、影像学资料、内分泌检查、神经精神功能状况和手术可能的并发症等作详细评估。按照颅咽管瘤的来源和解剖部位大致分为4类：鞍内型、视交叉前型、视交叉后型和三脑室型（图1），依此选择合适的手术入路。对于不能一次性全切的肿瘤，计划分期手术（图2）。
图1. 根据解剖部位将颅咽管瘤分为4型（紫色的点表示各型肿瘤起源位置）。A.鞍内型的起源，B.鞍内型；C.视交叉前型的起源，D.视交叉前型；E.视交叉后型的起源，F.视交叉后型；G.三脑室型的起源，H.三脑室型。
图2. 根据颅咽管瘤解剖分型选择手术入路的流程图。
72例颅咽管瘤患者中，32例（44.4%）曾有颅咽管瘤手术史。解剖分型如下：35例（48.6%）为视交叉后型，19例（26.4%）视交叉前型，12例（16.7%）三脑室型，6例（8.3%）为鞍内型。依据上述解剖分型，手术入路选择的方案是：鞍内型采用内镜或显微镜下经蝶窦入路；视交叉前型无侧方扩展者采用扩大经蝶入路，有侧方扩展者采用眶颧入路；视交叉后型，肿瘤小、无钙化者采用眶颧入路，有广泛钙化、肿瘤直径大于3cm者选用改良经岩骨入路；三脑室型采用纵裂入路切开终板。72例中，41例选择眶颧入路，21例经岩骨入路，21例纵裂入路，14例经蝶窦入路，另外3例为其他入路。43例（59.7%）患者肿瘤全切除，28例（38.9%）近全切除和1例（1.4%）部分切除（表1）。26例（36.1%）肿瘤经分期手术全切。
表1. 肿瘤手术切除结果和复发情况。
术后平均随访4.7年，15例（20.8%）肿瘤复发，其中14例再次手术和立体定向放疗得以控制。1例患者因肿瘤进展而死亡，2例在随访期间死于与颅咽管瘤不相关的疾病。换言之，69例（95.8%）患者在随访期间病情控制良好。
通过以上分析，作者认为手术切除是颅咽管瘤的有效治疗方式。颅咽管瘤的解剖分型有助于选择合适的手术入路达到最大程度地切除肿瘤的目的。
（复旦大学附属华山医院Sapphire编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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