大脑白质纤维束与侧脑室手术（一）
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【Ref: Güngör A, et al. J Neurosurg. 2016 Jun 3:1-27. [Epub ahead of print]】
侧脑室手术必需切开几个纤维束到达手术靶区。由于病灶位于侧脑室内或脑室壁上任何位置，所处部位深在，而且侧脑室形状和大小可变，脑室壁外分布大量纤维束和邻接丘脑、基底节、下丘脑和松果体等重要的神经结构，因此侧脑室手术具有很大的挑战性。此外，一些纤维束位于侧脑室壁内，仅有一薄层室管膜覆盖，易在脑积水时脑室压力增高而受损。美国佛罗里达大学医学院神经外科Abuzer Güngör等利用大脑白质纤维束解剖和MRI纤维束成像技术，探讨神经纤维束与侧脑室的关系，以及手术入路造成侧脑室损伤的状况，结果发表于2016年6月的《J Neurosurg》在线上。
作者对20例经福尔马林处理的成人颅脑标本，共40个大脑半球及3例完整尸头进行纤维束解剖。在仔细去除硬脑膜、软脑膜、蛛网膜和脑浅表血管后，置于-16℃冰水中冷冻2周以上，以便分离纤维束。解剖分离纤维束前，颅脑标本解冻和清洗至少1个小时，并储存在70%酒精中。进行脑沟和脑回摄像后，在显微镜下进行解剖。解剖分离顺序，由外至内、由内至外、从上到下、从下到上。采用MRI纤维束成像结合3D技术展现白质纤维束与侧脑室之间的关系。
结果显示，每侧侧脑室呈C形位于大脑深部，丘脑之上，由额角、体部、三角区（Atrium）、枕角和颞角5部分组成；通过室间孔与第三脑室相连。额角位于脑深部至额下回三角和岛盖部皮质下方，体部位于中央前回和中央后回皮质下方、岛叶上的后岛短回上部和前、后岛长回（图1A、B和图6A）。三角区和枕角位于胼胝体和穹隆交界处的后方，缘上回和角回深部，颞叶上部和中部的后方，枕回中部的前方。颞角位于颞中回前部和中部的深部后方（图1A和图1B）。去除半球外侧表面皮质显露上纵束Ⅱ和Ⅲ；上纵束Ⅱ位于侧脑室额角和三角区的上外侧，呈长波浪形，与角回、额中回前中部、岛盖部和额下回三角的纤维束连接有关，其深部到达顶叶上方、前中央后回中部和额中回（图1C、D和图6A-C）。上纵束Ⅲ位于侧脑室额角和体部的上方外侧2/3、三角区的前上缘和上纵束Ⅱ的下方和外侧，连接缘上回和额下回前中部，其深部到达前中央后回下部、缘上回和额下回。上纵束Ⅱ和Ⅲ之间无明显界限（图1C、D和图6A-C）（表1）。
图1. 由外至内纤维束解剖以及外侧纤维束MRI成像。A.左侧大脑半球外侧表面脑沟和脑回；B.MRI的3D重建显示，侧脑室皮质间的关系；C.去除外层皮质和短联合纤维，包括上纵束Ⅱ和Ⅲ；D.MRI纤维束成像显示，上纵束Ⅱ（橙色）和Ⅲ（黄色），上纵束Ⅱ位于侧脑室额角、体部和三角区的上外侧，上纵束Ⅲ位于侧脑室额角和体部的上2/3的外侧和三角区的上缘。
表1. 纤维束与侧脑室的关系。
AF：弓状束；AFTR：前额部丘脑辐射；caud nucl：尾状核；CC：胼胝体；CST：皮质脊髓束；IFOF：下额枕束；Li-Am：舌叶杏仁束；MdLF：中纵束；PTR：丘脑后辐射；SFTR：额上回丘脑辐射；SLF：上纵束；UF：钩束；VCF：腹侧胼胝体纤维束；VOF：垂直枕束。
移除颞叶、枕叶上纵束Ⅱ和Ⅲ以及U型纤维显露弓状束（AF）和垂直枕束（VOF）。该研究将AF分为上、中、下三部分，以明确与侧脑室的关系。AF上部从额回中下部向岛后点延伸，从外侧至侧脑室额角及体部上2/3延伸（图2A-C和图7D-F）。AF中部从岛后点至角回，从外侧至侧脑室房部前2/3。AF前部从岛后点水平至颞角前端。AF呈马蹄样分布环绕于岛叶后缘，连接颞回中上部和额回中下部，其深部到达颞叶外侧面的中上部、枕叶前部、角回、缘上回、前-后中央回的中下部和额回中下部的前中部。因上纵束Ⅱ和Ⅲ与AF前部纤维束走行基本一致，很难分离。垂直枕束（VOF）的走行为从侧脑室房部外侧至后1/3，位于AF后部，斜行向上连接枕叶下部至枕叶外上部及角回（图2A-C）。这种连接关系表明，VOF在阅读和面部识别中有重要作用。去除AF后部和VOF显示中纵束（MdLF）和下纵束（ILF）。颞中回移除后，与矢状位图像合并显示，MdLF连接颞叶、颞上回至角回和枕上叶（图2D-F和图8A-C）。MdLF可能在听觉系统背侧通路中有重要作用。ILF连接背外侧枕叶皮质的颞极，其深部至颞叶下外侧缘（图2D-F、图3A-C和图11A-D）。
图2. A.处理后的颞上回标本，去除颞部上纵束Ⅱ和Ⅲ、U形纤维束和枕叶显露AF和VOF；B.经胼胝体入路透视法将内镜光源置于侧脑室，显示白质纤维束与侧脑室的关系；C.纤维束MRI成像显示AF（绿色）和VOF（橙色）与侧脑室的关系；D.处理后的岛沟前、后、下部和岛阈下部标本显示岛叶边缘。移除AF后部显露MdLF和ILF，去除岛叶皮质后显露最外囊；E.透视显示MdLF和ILF与侧脑室的关系；F.纤维束MRI成像显示MdLF（橙色）与侧脑室的关系。
根据与岛叶中央沟的关系将下额枕束（IFOF）分为前、后两部分。IFOF是连接颞叶和枕叶、额下回和额中回的前、中部纤维束，其深部至岛阈全长、颞上回、颞中回、枕中回和枕下回（图3A-C和图8D-F）。去除IFOF、背外囊、壳核和内囊纤维显露前联合和苍白球。前联合由体部、前角和后角及后角枕部和颞部的延伸部分组成。前联合体部在第三脑室壁跨过中线形成前、后角（图3D-F，图4A、B，图9A-C，图10G和图12A）。前角向前经过额角下方，颞部延伸部分经过颞角前方，枕部延伸部分走行为从侧脑室三角区外侧至下2/3（图3D-F和图9A-C）。
图3. A.去除岛叶皮质、最外囊、弓状束前部核中纵束显露外囊、下额枕束、U形纤维束和辐射冠；B.透射法显示辐射冠和IFOF与侧脑室的关系；C.纤维束MRI成像显示IFOF（蓝色）和下纵束（黄色）与侧脑室的关系；D.去除IFOF和壳核显露前联合、内囊和苍白球；E.透视法显示前联合和内囊纤维束与侧脑室的关系；F.纤维束MRI成像显示前联合纤维束（橙色）与侧脑室的关系。
作者在解剖过程中发现，不同部位丘脑辐射位于侧脑室不同部位。前额叶丘脑辐射走行为额角外至额角上2/3，上额叶丘脑辐射走行额角外至上1/3及侧脑室体部前2/3。顶叶丘脑辐射走行从侧脑室体部外至后1/3及侧脑室房部上1/3（图4D、E和图15A-C）。去除胼胝体纤维、矢状层和辐射冠打开侧脑室，并显露尾状核、终纹、丘脑、透明隔、海马、杏仁核、穹隆和侧脑室脉络丛（图4F，图5A、B，图11F、G和图12A、B）。
图4. A.去除前联合后脚显露Meyer环和视辐射，视辐射前部与下纵束联系密切，两者纤维束走行均为从颞叶至枕叶；B.透视法显示视辐射与侧脑室颞角和房部的关系；C.纤维束MRI成像显示视辐射与侧脑室的关系，后束（蓝色），中束（橙色），前束（绿色）；D.处理后的视辐射带和弓状束纤维，去除视辐射和部分放射冠显露绒毡层纤维；E.透视法显示绒毡层纤维与侧脑室的关系，绒毡层纤维覆盖于侧脑室房部和颞角的外侧表面；F.处理后的前、上和下岛叶沟和丘脑边缘显示岛叶与尾状核、丘脑和侧脑室的关系。去除绒毡层和枕叶纤维束显露侧脑室房部和颞角，去除内囊和放射冠尾段纤维束显露尾状核和终纹。
钩束在岛叶中央沟处分为前上、后上两部分，以区分与脑室的关系。钩束连接颞叶前部的眶额和隔区，经IFOF下部，其深部达颞叶前部、岛阈和眶额皮质（图5A、C，图9A、D和图11A-C）。
图5. A.去除放射冠和矢状层显露尾状核、胼胝体和侧脑室；B.去除同侧尾状核、室管膜和隔膜显露穹隆、对侧尾状核和丘脑髓纹。胼胝体大钳主要覆盖侧脑室三角区上半部分，穹隆体部形成侧脑室体部的中间1/3，穹隆体部在前联合上缘分开，前联合穹隆向前成为隔区，后连合穹隆下降成为乳头体；C.纤维束MRI成像显示钩束（紫色）和穹隆（绿色）与侧脑室的关系。
（未完，待续）
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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