内镜下经鼻—斜坡入路至脑干腹侧的解剖学研究
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【Ref: Essayed WI, et al. J Neurosurg. 2017 Jan 13:1-8. doi: 10.3171/2016.9.JNS161503. [Epub ahead of print]】
脑干病变是神经外科领域极具挑战性的课题。脑干内含有大量的神经核团和纤维束，损伤后可导致严重的神经功能障碍。目前，已发现脑干前外侧、外侧和后方手术入路的相应安全区，有利于处理脑干病变。美国纽约威尔康奈尔医学院纽约长老会医院神经外科的Walid I. Essayed等在尸头上进行内镜下经鼻入路的脑干腹侧前中脑沟、三叉神经周围区和橄榄核等区域的解剖研究，结果发表在2017年1月的《J Neurosurg》在线上。
作者在5具尸头标本上，用Storz内镜进行解剖研究。采用扩大经鼻--斜坡入路，打开蝶窦的前壁和底面，充分暴露斜坡；用磨钻进一步扩大鞍底。预防垂体移位而影响功能，术野仅暴露至鞍底。再向两侧扩大至颈内动脉岩骨段附近；并测量颈内动脉间距（intercarotid distance，ICD）后打开基底静脉丛，切开硬膜，暴露脑桥和延髓。
接着，在导航辅助下，定位并测量各目标的解剖结构。脑桥基底中线指数（pontobasilar midline index，PBMI），即覆盖脑桥中线的基底动脉段长度与脑桥全长的比值；在脑桥中脑沟上，测量锥体束的最大间距（IPD）；在脑桥中部，测量锥体束宽度（PTW）；测量锥体束外侧距离（LPD），即在0度镜下可显露的脑桥锥体束外侧最大宽度（图1）。
图1. 桥脑腹侧结构，左图为血管移位前，右图为血管移位后，可见白质纤维走行。a/b=PBMI；IPD=锥体束间距离；LPD=椎体束外侧距离；PTW=锥体束宽度；SCA=小脑上动脉；III=动眼神经；V=三叉神经；VI=外展神经。
以鞍底作为暴露脑干的上界，侧方外界为鞍底水平的颈内动脉海绵窦段，双侧岩尖部的颈内动脉间是距离最狭窄部位，ICD平均5.8±1.5mm；斜坡外侧缘受限于岩下窦（图2）。到达枕骨大孔后，进一步去除软组织，切开部分颈-1前弓和齿状突，向下方扩大暴露范围。最后的显露空间，上界可见桥脑中脑沟处的动眼神经，两侧方的最外侧可暴露三叉神经池，尾侧可见延髓的下界（图3）。
图2. 内镜下暴露颅底的外侧边界结构。
图3. 左图：暴露桥脑延髓结构；右图：基底动脉穿支。AICA=小脑前下动脉；B=基底动脉干；C=颈内动脉；Pit Gd=垂体；SCA=小脑上动脉；Vert=椎动脉；III=动眼神经；V=三叉神经；VI=外展神经；VII=面神经。
在桥脑中脑沟处，皮质脊髓束即锥体束（corticospinal tracts，CST）横向行走至动眼神经外侧，双侧椎体束间平均距离3.6±0.5mm，向下行走的间距不断缩小，至桥延沟处双侧锥体束相汇。CST在桥脑中脑沟处的深度平均4.1±0.9mm，向下方不断变浅，在桥延沟处几乎接近脑干表面，位于外展神经脑干端的内侧，该处可看到三叉神经。而三叉神经周围安全区受限于CST；锥体束外侧间距离平均4.8±0.8mm，下缘止于外展神经和面听神经，实际可操作的安全空间十分狭小（图4）。再向下方，可见舌下神经根和部分暴露的橄榄核。由于延髓直径窄，CST位置浅表，从腹侧很难找到解剖的安全区域。基底动脉与中线的位置关系多变，PBMI平均0.44±0.1。
图4. A图示脑干的暴露情况；B图示深面的CST；C图为深层的神经束和核团。
作者通过解剖学研究发现，内镜下扩大经鼻--斜坡入路，可以对桥脑腹侧进行很好的暴露，然而要进一步暴露中脑，仍然必需打开鞍底和将垂体移位。通过切除颈-1前弓和齿状突，可以暴露延髓；然而延髓腹侧CST位置浅表，橄榄核传统安全区范围小，手术操作困难。同样，桥脑的三叉神经周围安全区范围狭小，也不适用内镜下的腹侧入路。因此，作者认为内镜下经鼻—斜坡入路仅仅适用于桥脑中线部位的外生型病变，或者位于皮质脊髓束前方的浅表病变。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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