大脑白质纤维束与侧脑室手术（二）
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【Ref: Güngör A, et al. J Neurosurg. 2016 Jun 3:1-27. [Epub ahead of print]】
（接第一部分）
从上到下纤维束MRI成像见图6-10所示。
图6. A.大脑上表面脑沟和脑回；B.上纵束Ⅱ和Ⅲ（上面观）；C.纤维束MRI成像显示上纵束Ⅱ（橙色）和Ⅲ（黄色）与侧脑室关系。
图7. A.上纵束Ⅰ从楔前叶至额上回前部和胼胝体纤维束中部，扣带束走行于胼胝体上方和上纵束Ⅰ下方，止于胼胝体压部和膝部下方附近；B.透视法显示扣带束和上纵束Ⅰ走行于侧脑室房部、体部和额角；C.MR纤维束成像显示上纵束Ⅰ（蓝色）和扣带束（紫色）与侧脑室的关系；D.弓状束（右斜位上面观）；E.透视法显示弓状束走行于侧脑室房部、体部和额角的外侧；F.纤维束MRI成像显示弓状束（绿色）与侧脑室的关系。
图8. A.中纵束（上面观），其走行从颞上回至角回；B.透视法显示中纵束走行从颞角外至颞角上和侧脑室房部的中1/3；C.纤维束MRI成像显示中纵束与侧脑室的关系；D.下额枕束（左斜位上面观）；E.透视法显示下额枕束后部走行于颞角外侧和侧脑室房部的下2/3，最终达到枕叶；下额枕束前部走行于额角外侧至下2/3；F.纤维束MRI成像显示下额枕束与侧脑室的关系。
图9. A.前联合（斜位上面观）；B.透视法显示前联合的枕叶和颞叶延伸部，其走行于颞角外侧和侧脑室房部下2/3；C.纤维束MRI成像显示前联合（橙色）与侧脑室的关系；D.MRI显示钩束（橙色）与侧脑室的关系；E.视辐射（左上斜位观）；F.透视法显示视辐射纤维束走行于侧脑室颞角外侧和侧脑室房部的下2/3，Meyer环覆盖于颞角；G.纤维束MRI成像显示视辐射（红色）与侧脑室的关系；H.纤维束MRI成像显示皮质脊髓束（橙色）与侧脑室的关系。
图10. A.胼胝体纤维束（上面观）；B.透视法显示胼胝体纤维束与侧脑室的关系；C.纤维束MRI成像显示胼胝体纤维（绿色）与侧脑室的关系；D.纤维束MRI成像显示绒毡层纤维、大钳、小钳（绿色）与双侧的尾状核相连；E.纤维束MRI成像显示腹侧胼胝体纤维（蓝色）与尾状核的关系；F.侧脑室体部和额角（上面观）；G.丘脑辐射、前联合和伏核（上面观）。
从下到上纤维束MRI成像见图11-12所示。
图11. A.大脑下表面脑沟和脑回，去除左下表面皮质和U形纤维束显露钩束前部、下纵束、扣带、橇束（橇状束或滑行束）和视辐射；B.透视法显示下纵束前部、扣带束、橇束（橇状束或滑行束）、舌叶杏仁束和视辐射与侧脑室颞角和三角区的关系；C.纤维束MRI成像显示钩束（橙色）与侧脑室的关系；D.纤维束MRI成像显示扣带束（紫色）、下纵束（橙色）、橇束（浅绿色）与侧脑室的关系；E.纤维束MRI成像显示视辐射（红色）和舌叶杏仁束（浅绿色）与侧脑室的关系；F.去除舌叶杏仁束、扣带束颞部和颞角室管膜显露海马、脉络丛、扁桃体和视辐射；G.移除脑干和丘脑显露穹隆、尾状核体部和侧脑室。移除钩束额部显露侧脑室额角和尾状核。
图12. A.移除扣带回后部显露大钳和绒毡层纤维，胼胝体大钳连接枕叶并覆盖侧脑室中表面上1/2，绒毡层纤维覆盖在侧脑室三角区和颞角的上、外侧壁。跨过中线，移除视束显露前联合体部；B.移除穹隆和前联合胼胝体纤维束背侧部。
从内至外纤维束MRI成像见图13-15所示。
图13. A.右侧大脑半球内侧面的脑沟和脑回；B.移除内侧皮质显露上纵束Ⅰ、扣带束和橇束；上纵束Ⅰ位于扣带回上部及侧脑室额角、体部和三角区的上方至外侧2/3；扣带回位于额角内上方，向下至额角的前、下部；橇束走行为从楔前叶至舌叶、距状沟下方、扣带回后及侧脑室内侧壁的内侧至后2/3处；C.橇束放大图；D.纤维束MRI成像显示扣带束（紫色）和上纵束Ⅰ（蓝色）与侧脑室的关系；E.纤维束MRI成像显示橇束（橙色）与侧脑室的关系。
图14. A.右侧大脑半球，移除扣带束和橇束显露胼胝体纤维束；胼胝体小钳构成额角的上内侧壁和顶，由胼胝体体部纤维束覆盖；大钳覆盖于侧脑室三角区内侧壁的上1/2，一直到枕叶；绒毡层纤维束覆盖在侧脑室房部的顶部和外侧壁及颞角；B.从半卵圆中心中线水平移除胼胝体纤维束背侧部显露尾状核和腹侧胼胝体纤维束；C.纤维束MRI成像显示大钳、小钳和绒毡层纤维束（绿色）与侧脑室的关系；D.移除尾状核体部和头部显露额前、额上放射冠；E.牵开胼胝体纤维束小部分显示腹侧胼胝体纤维束与丘脑辐射的关系；F.纤维束MRI成像显示腹侧胼胝体纤维束（橙色）与双侧尾状核（蓝色）相连接。
图15. A.移除胼胝体纤维束显露丘脑辐射；B.纤维束MRI成像内侧面显示丘脑辐射（顶部：橙色；额上部：绿色；额前部：蓝色）和视辐射（红色）与侧脑室的关系；C.纤维束MRI成像外侧面显示丘脑辐射（顶部：橙色；额上部：绿色；额前部：蓝色）和视辐射（红色）与侧脑室的关系；D.处理后的视辐射，移除丘脑辐射显露内囊纤维束和放射冠，皮质脊髓束（浅绿色）位于侧脑室体部外侧；E.纤维束MRI成像显示皮质脊髓束（浅绿色）与侧脑室的关系。
到达侧脑室病变的主要手术入路有前入路、后入路、后纵裂经胼胝体入路、后纵裂经楔前叶入路、小脑上经小脑蒂侧副沟入路、旁正中小脑上经小脑幕切迹入路、外侧入路等（图16）。
图16. 针对各种侧脑室内病变的手术入路。
该研究通过解剖学和功能MRI影像学确定侧脑室和上纵束Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、弓状束、垂直束、中纵束、下纵束、下额枕束、钩束、橇束、舌叶杏仁束之间的毗邻关系及前联合纤维束、视辐射、内囊、辐射冠、丘脑辐射、扣带回、胼胝体、穹隆、尾状核、丘脑、终纹和丘脑髓纹等结构和其内部纤维束与侧脑室的相关性。了解大脑白质纤维束与侧脑室的关系，有助于更准确的手术处理侧脑室病变。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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