颅脑创伤-神经重症病例周刊（第4期）| 基于指南的特重型颅脑外伤管理实例：术前、术中、术后决策与管理
今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第四期，由中国人民解放军第101医院神经外科创伤及重症病区带来的：基于指南的特重型颅脑外伤管理实例：术前、术中、术后决策与管理。文末由第三军医大学附属西南医院神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”副组长冯华教授和山东大学齐鲁医院急诊神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员黄齐兵教授分别对病例做出了精彩点评，欢迎阅读。
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
病史简介
患者女性，17岁，因“摔倒后昏迷半小时”入院。
急诊室查体：神志昏迷，GCS 4分，左枕部约3×3cm皮下血肿，双侧瞳孔直径4mm，直接及间接光反射消失，自主呼吸微弱，双侧巴氏征未引出。
院前急救：GCS =4≤ 8，立即插管！！！！
处置流程
1、气管插管（备机械通气）
2、CT检查
3、备皮同时完善术前常规检查
术前CT
术前诊断：创伤性特重型颅脑损伤、右额颞顶硬膜下血肿伴脑挫伤、双侧颞叶沟回疝、创伤性蛛网膜下腔出血、左枕骨骨折、弥漫性脑肿胀
手术：急诊全麻下行“颅内压探头置入术+右侧额颞顶部硬膜下血肿及脑挫伤灶清除术+去骨瓣减压术”，术中颅内压监测：初始ICP:55mmHg。打开硬脑膜后，逐步发生术中脑膨出。
术中决策：
迅速清除血肿、去骨瓣、关颅，保留无菌手术台，复查CT。
（该图最近已发表）
立即予以行“左枕部迟发硬膜外血肿清除术”。
术后CT
术后第一天ICP:17mmHg
即刻下肢间歇充气加压（IPC），目的：1预防血栓、2稳定血流动力学（LUND）
超早期肠内营养：术后6小时，直接入幽门后胃管（应用于胃潴留、误吸高危患者）
术后第4天热卡达标：术后第2天滋养性肠内营养，导出大便；术后第4天全肠内营养，热卡达标；
术后第3天ICP上升：30mmHg
顽固性高颅压管理：气管切开、机械通气；镇静:咪达唑仑+瑞芬太尼；适当降低脑灌注:右美+美托洛尔；低温冬眠治疗，逐步将体温降至35℃；20%人血白蛋白20g 微泵3g/h,qd×5天
目标导向管理：
冬眠第一天
持续镇静8天,无中断唤醒，冬眠持续8d后自然复温
复温后，撤除镇静
ICP：14mmHg，查体：神志嗜睡，GCS10分，双瞳直径3.0mm，光敏，颈软，自主呼吸正常，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力不高，病理征阴性。
床上康复→ICU内下地活动，下床后第三天，双下肢下肢肌力Ⅴ- 。
术后18天：神志清楚，双瞳直径3.0mm，光敏，病理征阴性，拔除气管套管，停补液。
术后28天，拟颅骨修补，家属考虑回家过年，暂予出院。
出院时认知功能评估：ADL：66分、SCOPA-睡眠：0分、Hamilton：9分MMSE:28分、蒙特利尔评分：23MOCA-B:28、MMPI ：正常人
伤后60天电话随访：生活如常。
精彩点评
这是一例急性硬膜下血肿充分按照指南原则救冶的病例，主要特点：1. 早期气管保证气道通暢，血气分析后快迅纠正酸中毒；2. CT检查后快速开颅探查血肿清除去骨瓣减压及监内压监测，初始颅压55mm㎎；3. 术中脑膨出马上使用B超发现迟发性血肿并迅速清除；4. 术后ICP监测>2Omm㎎但复查CT无外科进一步处理需求，故综合降颅压，冬眠低温，镇静等后颅压恢复；5. 早期预防深静脉血栓等并发症，早期营养支持及康复治疗。最终取得良好疗效，是一例非常规范的案例，值得广大同行学习！随访中应注意外伤性癫痫及外伤性脑积水，可早期颅骨修补。
冯华 教授
第三军医大学附属西南医院神经外科主任
精彩点评
这例特重型颅脑损伤患者，在经历了术中急性脑膨出，二次开颅清除迟发性血肿，术后出现脑肿胀颅内压增高的情况下，仍能应用Lund概念，借助多模态检测，重症超声评估等手段，最后得以顺利康复，显示了该院整个手术团队及术后高质量的重症管理团队的水平，值得大家学习。提出几个问题探讨：1.此患者术中脑膨出，与枕部骨折关系密切，往往防不胜防，是否可描述一下术中控制性减压的相关细节，超声显示显示左枕硬膜外血肿，但是提供的影像显示局部血肿并非必须开颅，可否补充全影像学资料；2.此患者早期置入幽门后胃管，4天肠内营养就达标，低温治疗的患者常合并胃肠蠕动障碍，即使加用胃肠动力药效果也常不明显，此患者采用了何种方法维持胃肠功能？3.术后影像学颅内压探头显示不明显，探头放置位置是在脑内还是硬膜下？如果硬膜下测的数据可能欠准确；4.患者颅高压原因没有分析，影像学显示脑肿胀较术后第一次明显加重，此时应用Lund概念的要求最终使颅内压得到控制，这种情况下是否可应用甘露醇等渗透疗法联合Lund概念要求进行治疗？
黄齐兵 教授
山东大学齐鲁医院急诊神经外科主任
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
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