外展神经麻痹可能是小脑后下动脉瘤破裂的定位征
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【Ref: Burkhardt JK, et al. J Neurosurg. 2017 Sep 1:1-9. doi: 10.3171/2017.2.JNS162951. [Epub ahead of print]】
颅神经压迫综合征是判断颅内动脉瘤增大或破裂的重要临床表现。如急性动眼神经（第Ⅲ对颅神经）麻痹常作为后交通动脉瘤增大或破裂、需要采取DSA检查和急诊治疗措施的指征。外展神经（第VI对颅神经）起于展神经核，其神经根自桥延沟出脑干，上行于桥脑前池，随后跨过岩下窦，经Dorello管进入海绵窦。外展神经在桥脑前池段与小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）关系密切，PICA通常由外展神经腹侧越过，少数情况下跨越其背侧。外展神经的脑池段很短，与大多数PICA动脉瘤的距离较远，但是邻近外展神经入Dorello管前段的PICA动脉瘤破裂可以影响外展神经的功能。美国旧金山加利福尼亚大学神经外科的Jan-Karl Burkhardt等在PICA动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血（SAH）患者中观察到急性外展神经麻痹，依据其解剖关系，认为外展神经麻痹是PICA动脉瘤破裂所造成，并非动脉瘤直接压迫所致。文章发表于2017年9月《J Neurosurg》在线。
作者收集到280例蛛网膜下腔出血患者临床数据。对106例PICA动脉瘤，包含66例破裂PICA动脉瘤和40例未破裂PICA动脉瘤患者的临床症状和影像学资料进行回顾性分析。并与174例其他类型的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的数据进行比较，分析PICA动脉瘤、蛛网膜下腔出血合并外展神经麻痹的发病率及危险因素。
结果显示，280例患者中，240例为动脉瘤破裂患者。13例出现外展神经麻痹，占280例的4.6%，占240例的5.4%。观察发现，13例外展神经麻痹中，12例PICA动脉瘤破裂，占66例破裂PICA动脉瘤的18.1%；1例外展神经麻痹发生于174例其他类型的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，占0.1% ；差异有极显著意义（P＜0.0001）。多变量分析显示，PICA动脉瘤破裂是外展神经麻痹的一个独立预测因子（P=0.001）。PICA动脉瘤的直径大小对外展神经麻痹的发生无显著的统计学差异。在PICA动脉瘤患者中，改良Fisher分级（P=0.011）和广泛的蛛网膜下腔出血（Fisher分级的3和4）（P=0.003）可作为外展神经麻痹的预测因子。PICA动脉瘤破裂合并外展神经麻痹患者，其PICA动脉瘤瘤体朝向和破裂方向针对同侧或对侧Dorello管，则与急性麻痹的外展神经侧一致。双侧外展神经麻痹患者的双侧Dorello管附近脑池中可观察到蛛网膜下腔重度出血。
该研究结果表明，单侧外展神经麻痹与PICA动脉瘤破裂和蛛网膜下腔出血之间有定位相关性。外展神经麻痹可作为一项最初的重要的临床征象，提示PICA动脉瘤破裂可能，除非有可靠的鉴别诊断依据排除。外展神经麻痹可以在破裂动脉瘤的同侧、对侧或双侧，由动脉瘤瘤体朝向和破裂方向针对Dorello管以及蛛网膜下腔出血程度决定，而不是PICA动脉瘤直接压迫所致。
（新乡医学院第一附属医院李文超编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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