颅底外科的重要解剖结构——耳蜗
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【Ref: Wang J, et al. J Neurosurg. 2016 Nov;125(5):1094-1104. Epub 2016 Jan 29.】
耳蜗位于前庭和半规管前内侧。耳蜗嵌入颞骨岩部内，其与颈内动脉岩骨段、面神经、膝状神经节、内听道和半规管毗邻。耳蜗基底的外突部朝向鼓室即鼓岬所在处，内侧部位于中颅窝底下方。神经外科手术的中颅窝入路可以直接通过颞叶到达内听道、小脑桥脑角和岩斜区附近。此入路处理内听道和前岩尖病变时需注意保护耳蜗及听力。中国广州中山大学附属肿瘤医院神经外科的Jian Wang等探讨耳蜗与周围结构的关系，以避免中颅窝入路损伤耳蜗及经耳蜗入路时损伤周围结构（图1），结果发表于2016年11月的《J Neurosurg》上。
图1. A.上面观，从右侧中颅窝底暴露三叉神经、岩大神经（GPN）和脑膜中动脉；B.磨开中颅窝底暴露内耳道；C-F.上面观，分离另1例右侧中颅窝：C.磨除骨质，暴露面神经鼓室段和迷路段及膝状神经节；D.暴露位于面神经与GPN夹角之间的耳蜗，蜗神经位于内耳道、鼓室和咽鼓管内；E.磨除多余骨质，暴露耳蜗；F.暴露耳蜗近端蜗神经。
作者取20例成人尸头标本的颞骨进行解剖学研究。血管内灌注彩色硅胶，在不同放大倍数下观察。暴露耳蜗分别通过乳突和鼓室从外侧暴露、通过翼腭窝和颞下窝从前方暴露、通过中颅窝底从上方暴露及通过颞骨后表面从后方暴露。使用高速磨钻小心磨除骨质内的蓝色灌注物或中空骨质以磨薄骨质，用来解剖耳蜗与面神经、前庭蜗神经、岩大神经、鼓索、膝状神经节、内耳道、外耳道、鼓膜张肌、咽鼓管和颈内动脉岩骨段的关系。最终，确定及完全暴露耳蜗，测量其与周围结构的距离和角度（表1、图2）。
表1. 耳蜗的毗邻关系。
结果显示，蜗螺旋管围绕蜗轴旋转2.5-2.75圈，长约35mm（图1、2）。耳蜗从蜗底到蜗顶，沿蜗轴轴位测量直径为5mm，通过外侧蜗底测量直径为9mm。蜗神经纤维束分布于蜗管，蜗轴并不是严格意义上的垂直位或水平位。蜗轴从蜗底至蜗顶指向前外侧，蜗轴长轴与矢状位和冠状位之间的平均夹角分别为26.5°和58.4°。蜗轴轴位投影与水平位的平均夹角为8.6°（表1、图3）。
图2. A.上面观，磨除右侧颞骨，打开咽鼓管和乳突，保留内听道、蜗底及半规管周围一薄层骨质；B.开放内听道，去除部分岩尖部和乳突内气房；C.岩嵴上缘和中颅窝底是三叉神经和蜗管压迹、三叉隆起及弓状隆起所在位置；D.后面观，磨除右侧颞骨，保留蜗轴、内听道、淋巴管、耳蜗导水管及半规管周围骨质。
图3. 结合表1内容。
耳蜗外侧面观和前面观 通过面隐窝，经乳突入路，可见位于面神经后方乳突段与鼓索前方之间的耳蜗圆窗，是耳蜗的最外侧部分。圆窗位于卵圆窗下方，开口于鼓岬后外侧。半规管位于颈静脉球上方，面神经鼓室段通过外侧半规管向下形成面神经乳突段，为乳突孔出口。面神经迷路段和鼓室段及膝状神经节与蜗底有密切关系。面神经与耳蜗之间的最短距离介于迷路段和蜗底上缘之间，平均为0.4mm。蜗底下缘与颈静脉球之间的平均距离为5.3mm。蜗顶位于鼓岬前部和上部的鼓膜内侧壁。了解滑车神经走行与面神经鼓室段之间的毗邻关系很重要，可以在处理滑车神经上部病变时避免损伤面神经鼓室段（图4）。
图4. 外侧面观，逐步暴露左侧耳蜗。A.切开乳突，暴露半规管和面神经，移除鼓膜，暴露鼓室；B.去除鼓膜，耳蜗位于圆窗前上部，鼓岬深部。鼓膜张肌肌腱通过后外侧的咽鼓管向外侧延伸附着于锤骨；C.去除部分骨质确定耳蜗周围的骨囊，暴露鼓岬下方的Ⅺ神经鼓室支；D.磨除鼓岬，向前牵开鼓膜张肌，显露耳蜗，其位于膝状神经节、迷路与面神经鼓室段之间，岩段颈内动脉膝部后方及颈静脉球部；E.外侧面观左侧鼓室，去除鼓膜张肌、锤骨和砧骨，鼓岬位于圆窗和镫骨前方；F.后外侧面观，仔细磨除耳蜗周围骨质，保留一蛋壳样薄层骨质，暴露耳蜗后外侧的半规管。
耳蜗上面观和后面观 耳蜗位于中颅窝底下方的蜗角内，蜗角位于面神经迷路段长轴与GPN起始段之间（图1、5、6）。GPN是定位耳蜗的重要标志，可以识别内侧弓状隆起；膝状神经节通过面神经裂孔到达中颅窝底。GPN通过中颅窝前内侧硬膜下的蝶岩沟，走行于岩尖与蝶骨交界处，及颈内动脉岩骨段水平部的上部和前外侧部（图1、6）。蜗底前缘与GPN后缘之间的平均距离为3.9mm，蜗底最内侧点与三叉神经外缘之间的平均距离为8.4mm。蜗底外侧和中间扩展部位于面神经迷路段下方，蜗顶外侧扩展部位于膝状神经节下方（图4D、4F）。蜗底内侧缘与迷路段内侧缘之间的距离为4.3mm。耳蜗外三部分常为迷路段、膝状神经节和GPN。蜗底最表浅部、后部分别与中颅窝底下的平均距离为3.9mm和9.7mm。GPN和岩嵴之间的平均距离为14.9mm。咽鼓管、鼓膜张肌与颈内动脉岩骨段并行，且与中颅窝部的GPN平行（图1D-F）。半规管位于耳蜗上部、后部及外侧部（图1E、2B、5C）。蜗管上部向上指向中颅窝底，与弓状隆起伴行。蜗底位于上半规管前内侧部，蜗底外径与上半规管长轴之间的平均夹角为104°。内听道长轴与蜗底外径之间的平均夹角为58.9°。内耳道底有一横行嵴状隆起，即横嵴，将底面分为上、下两区（图2B、5B和5C、6B）。上区进一步被垂直嵴分为前、后两部（图6B）。
图5. 后面观，去除左侧内耳道后壁及前壁骨质，显露基底部和耳蜗。A.后上观，横嵴将底面分为上、下两区；B.内听道底部与蜗底后面观，蜗神经穿过蜗轴将其神经束分布于蜗管；C.耳蜗内侧部位于GPN和面神经迷路段骨质下方；D.耳蜗后上面观，迷路段最前部及内侧部耳蜗位于半规管和前庭前内侧部；E.暴露右侧内听道底部，去掉后壁但保留内听道口上缘；F.磨除岩尖至内听道部分骨质暴露耳蜗，抬起面神经暴露蜗神经。
图6. 硬膜外暴露中颅窝。A.硬膜外结构和GPN，磨除内听道顶部，打开硬膜暴露内听道内部神经结构；B.扩大磨除范围，分别暴露内听道前内侧和后外侧的耳蜗及前庭部；C.直接通过内听道进行岩前入路操作，暴露GPN后部及位于斜坡下的三叉神经；D.打开位于硬膜下的岩上窦和三叉神经外侧部暴露脑桥前表面，硬膜切口横跨岩上窦至天幕。
通过对耳蜗的解剖可知，在颞骨表面的任一面都不能看到耳蜗。因此，了解耳蜗的位置及其与周围的毗邻关系，对经中颅窝入路时保护内听道至关重要。作者分别通过中颅窝入路、经乳突-迷路入路（图7）和乙状窦后入路探讨耳蜗位置及其与周围结构的关系。
图7. 经乳突-迷路入路。A.右侧迷路入路暴露前、后、外半规管，面神经，面隐窝和鼓索；B.经迷路入路，切断膝状神经节远端至顶点处GPN，向后移开面神经，去除耳蜗，进一步磨开岩尖，打开耳蜗；C.B图放大图；D.经迷路入路暴露斜坡外缘、岩下窦及深部的基底动脉。
最后作者指出，深入了解并理解耳蜗位置及其与周围结构的关系，可以减轻对耳蜗的损伤，保护听力，以及减少因周围重要结构损伤所带来的并发症。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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