经枕小脑幕入路防止术后视野缺损的解剖研究
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【Ref: Matsuo S, et al. J Neurosurg. 2017 Oct 20:1-10. doi: 10.3171/2017.4.JNS162805. [Epub ahead of print]】
经枕小脑幕入路暴露幕上和幕下区域，可以处理涉及胼胝体压部、松果体、四叠体区和小脑上蚓部的病变。但由于术中牵拉不当可引起枕叶损伤，进而导致术后视野缺损。选择合适手术体位，借助重力作用来牵拉枕叶，可以明显减少该并发症的发生，但还是不能完全防止术后视野缺损。因此，手术者必须认识到术中牵开枕叶的要领以降低视野缺损的风险。经枕小脑幕入路术中牵开枕叶下、内侧表面或枕极可以充分暴露术野，美国佛罗里达大学神经外科的Satoshi Matsuo等在最小牵拉损伤枕叶前提下，进行大脑表面解剖、视辐射走行和经枕小脑幕入路解剖的研究，有助于防止视野缺损的发生，其结果发表于2017年10月的《J Neurosurg》在线上。
作者对5例经福尔马林浸泡固定和红、蓝硅胶灌注的成人尸头使用0度和45度内镜进行显微解剖，另取7例经福尔马林灌注和酒精固定后的尸头用于纤维束解剖。
枕叶外侧面的解剖显示，与颞叶和顶叶并无明确的脑沟界限将枕叶分隔（图1A），但从顶枕沟上端至枕前切迹可假想一条虚线作为二者之间的边界。枕叶外侧面由数个变异度较大的不规则脑沟和脑回覆盖。枕外侧沟最稳定，短且呈水平状，经枕回分为上、下两部分。枕叶常由大脑中动脉（MCA）和大脑后动脉（PCA）的分支进行供血。颞枕动脉起自MCA，供应枕回下部（图1B）。颞下动脉也起自MCA，供应颞下回后极，也可能供应枕叶外侧面。顶枕动脉和距状沟动脉分支绕过大脑半球上缘至枕叶外侧面（图2B）。颞后动脉分支起自PCA，绕过枕叶下表面外侧缘至枕叶外侧面（图1F）。枕叶前部外侧面静脉和顶叶后部静脉均由顶后静脉引流，颞后静脉引流颞叶后部静脉血（图1B）。枕静脉引流枕叶外侧面静脉血，静脉通常不向内侧或向后引流，以致于无大静脉汇入上矢状窦和窦汇周围的横窦（图2A）。
图1. 左半球枕后部表面解剖和血管分布。A.大脑外侧面，从颞叶和顶叶无明显的脑沟分隔枕叶，顶枕沟上端和枕前切迹之间可作为一条假想的边界，枕外侧沟将枕回分为上、下两部分。B.硅胶灌注的枕叶外侧面；颞枕动脉和颞后动脉起自MCA，供应枕叶外侧。顶枕动脉、距状沟动脉和颞后动脉等皮质分支来自PCA，供应枕叶外侧面。顶后静脉引流枕叶外侧面前部的静脉血，偶见颞后静脉引流枕叶外侧面前部的静脉血。枕静脉引流枕叶外侧面静脉血，通常向前而非向内侧或向后引流，以致于无较大静脉汇入上矢状窦和窦汇周围的横窦。C.枕叶内侧面，顶枕沟从顶叶处与枕叶分界。距状沟将内侧面分为上方的楔叶和下方的小舌。楔叶的前界为顶枕沟，后、上界为距状沟，下界为内侧面下缘，小舌与海马旁回后部融为一体。D.硅胶灌注的枕叶内侧面；切除直窦。顶枕动脉供应矢状窦旁后部、楔叶和楔前叶，距状沟动脉供应楔下叶、舌回和枕极，其分支供应舌回和楔下叶。距状前静脉也称枕内静脉引流楔叶前部和舌回静脉血，汇入Galen静脉；距状后静脉引流距状裂后部静脉血，常汇入枕叶外侧面静脉。E.枕叶下表面，没有明确的脑沟界线将枕叶分开。枕叶下表面包括小舌、枕颞回和颞下回，侧副沟从枕颞回处将小舌分隔，枕颞回和颞下回以枕颞沟为界。F.硅胶灌注的枕叶下表面；颞后动脉起自PCA，供应颞下回和枕叶表面。枕叶下表面由枕基底静脉引流，其前外侧走行常汇入颞基底静脉后部。
枕叶内侧面经顶枕沟从枕叶分开（图1C）。顶枕沟从楔叶和楔旁回之间的上缘向前下进入距状沟前部。顶枕沟走行近平行于枕前切迹与顶枕沟上端的连线。距状沟将枕叶内侧面分为上方的楔叶和下方的小舌两部分。小舌上界为距状沟，下界为枕叶内侧面下缘。小舌向前融入海马旁回的后部。在距状沟下唇，距状沟前部至其与顶枕沟的连接部有纹状皮质，在距状沟上、下唇，距状沟后部至其与顶枕沟的连接部也有纹状皮质。纹状皮质也称为视觉皮质，是视辐射的终止（图1C和图3C-D）。顶枕动脉、距状沟动脉及PCA的末端分支供应枕叶内侧面。四叠体池周围或四叠体池处的顶枕动脉常起自PCA，走行于顶枕沟，供应矢状窦旁后部、楔叶和楔前叶（图1D）。距状沟动脉常起自PCA，但偶见起自顶枕动脉的分支走行于距状裂供应楔下叶、舌回和枕极。距状沟动脉分支供应舌回和楔叶下部（图1D和图2B）。距状前、后静脉引流枕叶内侧面静脉血（图1D和图2B-C）。距状前静脉也称枕内静脉，引流楔叶前部和小舌静脉，汇入Galen静脉。距状后静脉引流距状裂后部静脉血，常进入枕叶外侧面静脉，向前走形汇入上矢状窦（图1D和图2B）。
图2. 右枕下小脑幕入路。A.右顶枕开颅，切除枕叶硬膜。顶后静脉和颞后静脉引流枕叶前部外侧面静脉血，枕静脉引流枕叶后部外侧面的静脉血。枕叶和上矢状窦及横窦连接的窦汇之间无大的桥静脉血。B.牵开枕叶暴露大脑镰和小脑幕。枕内静脉引流楔叶前部和小舌的静脉血并汇入Galen静脉。距状后静脉引流距状裂后部静脉血并汇入枕叶外侧面静脉。图中虚线表示小脑幕切口，顶枕动脉、距状沟动脉和颞后动脉发出分支供应枕叶外侧面。C.切除外侧小脑幕及直窦，暴露Galen静脉、枕内静脉、基底静脉、小脑中脑裂静脉、蚓上静脉、大脑脚、上下丘、滑车神经和松果体。D.45度内镜下观小脑中脑裂，显露小脑上脚之间的上髓帆。
从内侧到外侧的枕叶下表面，由小舌下部、顶枕后部和颞下回组成（图1E）。侧副沟向前方延伸呈平行状，外侧从近枕叶处至距状沟，分隔小舌和枕颞回。枕颞沟走行呈平行状，外侧至侧副沟，分隔枕颞回和颞下回。颞后动脉常起自脑池周围的PCA，供应颞下回和枕叶表面（图1F）。枕基底静脉是起自小舌下外侧部、颞枕连接部和颞下回的引流静脉，引流枕叶下表面的静脉血，常走行于枕叶前外侧汇入颞基底静脉。偶见引流颞叶和枕叶下表面静脉，最终汇入直窦内侧部。视辐射纤维由外侧膝状体、丘脑枕和初级视觉皮质的神经元轴突形成，其前部通过距状沟下唇与顶枕沟相连，后部通过距状沟上、下唇与顶枕沟相连，构成枕极的一部分（图3）。丘脑枕为丘脑后部的凸起部分，外侧膝状体位于丘脑枕的前外侧（图3C、G）。剥离外侧膝状体和丘脑枕后，视辐射分别从内囊晶状体下支和后支穿过豆状核的下方和后方（图3A）。视辐射通过终纹和尾状核尾，覆盖颞角顶和房部外侧壁及侧脑室枕角，到达距状裂皮质（图3A、C、E、G）。视辐射由下额枕束和矢状束覆盖，绒毡纤维位于视辐射深部（图3A、C、E）。视辐射由前、中、后三部分组成，分别由纤维束起源的投射方向来确定，但纤维束剥离中很难区分这三部分（图3A、C、E、G），而MRI纤维束成像可以辨别这三束纤维束起止（图3B、D、F、H和图4）。
图3. 左枕视辐射纤维束解剖和MRI纤维束成像。A.视辐射外侧面观，切除岛叶皮质、最外囊、屏状核、腹侧和背侧外囊、壳核、下额枕束、前联合和部分矢状束，暴露视辐射起自于外侧膝状体，走行于豆状核后方和下方，到达距状皮质。B.视辐射MRI纤维束成像外侧面观，视束（黄色）、视放射前部（绿色）、中部（橙色）、后部（蓝色），视辐射前部起初向前，再转向后方形成Meyer环。C.视辐射内侧面观，切除右侧半球、左侧脑干、胼胝体和左侧半球内侧皮质，切除左侧侧脑室室管膜，暴露绒毡纤维束。丘脑枕是丘脑后部的凸起，外侧膝状体位于其前外侧。D.视辐射MRI纤维束成像内侧面观。E.视辐射上面观，切除视辐射和绒毡上方的皮质和白质，再切除覆盖于侧脑室体部的部分绒毡纤维暴露室管膜。F.视辐射MRI纤维束成像上面观，视辐射止于枕极内侧面附近，该部位可作为经枕小脑幕入路的最大牵开位点。G.视辐射下面观，切除覆盖于颞角和房部的颞叶基底皮质和室管膜，暴露走行于颞角顶部和外侧壁的视辐射，视束终纹和尾状核尾上方走行于房部外侧和枕角，最终到达距状皮质。H.视辐射MRI纤维束成像下面观。
视辐射中间部起初在外侧膝状体和丘脑枕外侧，接着再转向后方（图3B、D、F、H）。中间部覆盖于枕角顶部、房部外侧壁和枕角，止于枕极（图3B、D、F、H和图4）。视辐射后部起自外侧膝状体和丘脑枕后直接向后走行，沿侧脑室房部外侧壁和枕角到达距状裂上唇。视辐射前、中、后三部分从下到上分别沿侧脑室外侧壁、房部和枕角走行（图4C、D）。
图4. 颞角尖水平（A）、外侧膝状体（B）、侧脑室房部（C）、枕角（D）、顶枕交界（E）、顶枕交界和枕极之间中线处（F）视放射MRI纤维束成像的冠状位观。视放射前部走行于其起源的前外侧，向前最远至颞角尖，然后转向后方。覆盖于颞角顶和外侧壁及侧脑室房部下表面的部分止于距状沟下唇。视辐射中央部纤维从其起始部投射外侧部，然后再转向后方。中央部覆盖于颞角顶、侧脑室房部外侧壁和枕角到达枕极。视辐射后部从其起源直接向后走行，沿房部外侧壁和枕角到达距状沟上唇。
经枕小脑幕入路常用于处理Galen静脉上同侧胼胝体压部、松果体、上丘和下丘及小脑上表面的病变（图2）。顶枕开颅和打开硬膜后，从大脑镰和小脑幕处牵开枕叶而不牺牲桥静脉。而通常情况下，无桥静脉从枕叶进入上矢状窦后部或横窦（图2A）。该入路可以达到同侧胼胝体压部和部分四叠体脑池部（图2B）。同侧向反切开或楔形切开小脑幕可以增大暴露范围，分离四叠体池上方的蛛网膜以暴露松果体、上丘和下丘、滑车神经、Galen静脉及其分支（图2C）。小脑上表面陡峭限制进入小脑中脑裂，但在成角内镜辅助下可以暴露小脑脚上部和上髓帆（图2D）。
最后作者指出，经枕小脑幕入路可以处理涉及胼胝体、松果体、四叠体板、小脑中脑裂和小脑前上部的病变。借成角内镜的辅助有助于暴露小脑中脑裂、上髓帆、小脑上脚。牵开枕叶下表面可以避免直接损伤距状裂周围皮质和视辐射。准确理解枕叶周围视辐射走行和血管的毗邻关系及小心牵开枕叶下表面可以降低术后视野缺损的发生率。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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