高碳酸血症对机械通气的颅脑损伤患者预后的影响
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【Ref: Tiruvoipati R, et al. JAMA Neurol. 2018 Jul 1;75(7):818-826. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0123.】
外伤、卒中或心脏骤停都会引起脑组织损伤，而高碳酸血症或低碳酸血症可导致患者的再次脑损伤。因此，应该重视和预防高碳酸血症或低碳酸血症的发生。现有的临床研究显示，高或低碳酸血症皆与院内死亡率上升相关。但评估动脉血二氧化碳分压（Pco2）对脑卒中预后影响的研究报道较少。曾有两项研究探讨低碳酸血症对脑卒中患者的作用，却得到不同的结果。其中一项提示低碳酸血症增加蛛网膜下腔出血（SAH）患者的死亡率。而另一项垂体卒中临床随机试验结果显示，低碳酸血症与血碳酸浓度正常患者的死亡率没有差异。也有研究表明，除Pco2外，PH值呈酸性可提升重度创伤性脑损伤、院外心脏骤停和缺血性卒中患者的死亡和预后不良的风险。
澳大利亚弗兰克斯顿医院重症监护医学部的Ravindranath Tiruvoipati等开展多中心、回顾性研究，探讨入住ICU 24小时内进行机械通气的脑损伤成年患者发生代偿性高碳酸血症和高碳酸酸中毒对临床预后的影响，结果发表在2018年7月《JAMA Neurol》上。
该研究纳入30742例在澳大利亚和新西兰167家医疗中心ICU急救的心脏骤停、脑卒中或颅脑外伤所致的脑损伤患者。研究者根据入住ICU患者24h内动脉血PH值和动脉血Pco2，将患者分为三组：正常组，Pco2为35-45mmHg；pH为7.35-7.45；代偿性高碳酸血症组，Pco2>45mmHg；pH为7.35-7.45；高碳酸血症组，Pco2>45mmHg；pH<7.35。主要评估指标为院内死亡率。
结果显示，未调整的多变量logistic回归分析和Cox危害比例分析显示，高碳酸血症组酸中毒者死亡率最高。高碳酸血症组患者与正常组相比，上述3类疾病导致的脑损伤死亡率的比值比：心脏骤停的OR=1.51；95% CI，1.34-1.71；脑卒中的OR=1.43；95% CI，1.27-1.6；颅脑外伤的OR=1.22；95% CI，1.06-1.42 （均为P<0.001）和风险比：心脏骤停的HR=1.23；95% CI，1.14-1.34；脑卒中的HR=1.3；95% CI，1.21-1.4；颅脑外伤的HR=1.13；95% CI，1-1.27；都升高。PH正常的代偿性高碳酸血症组与正常组相比，患者死亡率没有统计学差异。以正常组为参照（OR=1.00），调整后的logistics模型显示，高碳酸血症组患者院内死亡率随着动脉血Pco2升高而增加，3类疾病的OR均>1.00；发生代偿性高碳酸血症组的患者院内死亡率未增加。
最后作者指出，高碳酸血症与脑损伤患者院内死亡率上升相关。行机械通气的脑损伤患者在入住ICU 24h内，PH正常的代偿性高碳酸血症对院内死亡率可能无影响。
（禄山呐编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）