DBS电极植入术中应尽量避免损伤大脑浅表静脉

意大利米兰IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi医学中心神经外科的Edvin Zekaj等报告1例DBS后继发静脉性梗死出血的病例，发表于2018年10-12月《Asian J Neurosurg》杂志。

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【Ref: Zekaj E, et al. Asian J Neurosurg. 2018 Oct-Dec;13(4):1276-1278. doi: 10.4103/ajns.AJNS_126_18.】

研究背景

自1987年以来，脑深部电刺激（DBS）应用于药物难治性运动障碍，如帕金森病（PD）、原发性震颤（ET）和肌张力障碍。相对来说，DBS是一种安全的手术，但也可发生脑出血（ICH）并发症，发病率0.5%～5%。其中，1.1%患者呈永久性伤残或死亡。DBS后发生静脉性梗死较为罕见。意大利米兰IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi医学中心神经外科的Edvin Zekaj等报告1例DBS后继发静脉性梗死出血的病例，发表于2018年10-12月《Asian J Neurosurg》杂志。

研究方法

75岁女性患者，右侧手臂和腿部僵硬、右侧Pisa综合征和尿急5年。经多巴胺和多巴胺能药物治疗3年后，出现夜间运动迟缓、运动障碍及进行性精神症状恶化。给予作丘脑底核（STN）DBS手术治疗。在植入DBS电极过程中，患者处清醒状态；手术者见左侧额部浅静脉位于钻孔边缘（图1），因出血予以电凝处理。患者术中无不适症状，术后头颅CT检查显示，电极植入位置正确。术后8小时，患者出现失语和右侧偏瘫，复查CT示左额叶静脉性梗死伴出血（图2）。心肺功能稳定，转入重症监护室观察。第二天早晨，病情恶化，GCS评分从12分下降至7分，即刻复查CT，显示出血进一步扩大，占位效应明显和中线移位（图3）。急诊行血肿清除手术，并取出左额DBS电极。术后CT扫描示血肿完全清除，占位效应减轻（图4）；仍有右侧偏瘫和失语症。随后经康复治疗，下肢功能改善，失语持续存在。

图1. 左额浅静脉在钻孔边缘。

图2. 电极植入后8小时的头颅CT扫描显示，左侧额叶肿胀伴高密度灶，提示脑梗死出血。

图3. 病情恶化时CT扫描显示左额叶血肿增大；占位效应显著和中线向右移位。

图4. 血肿清除术后CT显示血肿消失，占位效应减轻。

DBS术可能发生脑出血并发症。脑深部出血通常继发于微小血管的损伤，因此很难避免；微电极植入的穿刺次数多，增加此类出血的风险。浅表脑皮质出血可发生于动脉性出血，如脑沟动脉损伤，也可继发于大脑浅静脉电凝后的静脉性梗死出血。为降低DBS电极植入的脑出血发生率，电极植入轨迹必须避开脑沟、大脑浅静脉和脑室。大部分情况下，皮质浅静脉侧枝代偿充分，即使小浅静脉电凝阻断也可以无后遗症。但是该患者在浅表静脉电凝后发生严重的静脉梗死性出血，出现严重的神经功能障碍，需要急诊手术清除血肿。

分析该患者术前MRI图像，发现被电凝的静脉起源于额叶前部，向后进入上矢状窦中部，同时左侧大脑浅静脉数量较少，当单根浅静脉电凝后则继发严重的静脉性梗死出血。

结论

作者认为，功能神经外科医师应该意识到，在植入DBS电极时必须尽量避免损伤皮质浅静脉，尤其是静脉侧支循环不良的情况下，否则术后可能出现静脉性梗死出血的严重并发症。

组稿

李楠 副教授

空军军医大学唐都医院

编译

胡柯嘉 医师

上海交通大学医学院

附属瑞金医院

审校

寿佳俊 博士

复旦大学附属华山医院

终审

陈衔城 教授

《神外资讯》主编

复旦大学附属华山医院