科技、善意和金钱——驱动过度诊断的三驾马车

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近日，唐金陵教授在澳大利亚悉尼召开的第七届“国际预防过度诊断大会”上发表主旨演讲时表示：科技、善意和金钱是过度诊断的三驾马车。早发现、早治疗是医学的良好愿望，科技使它成为可能，而金钱则可能让它过度。

科技改变了千古的医学模式

医学是随着人类病痛的最初表达和减轻这份痛苦的最初愿望而诞生的。几千年来，症状，这个患者疾病痛苦自我表达的声音，一直主导着疾病的概念和医学的行动。减轻患者的痛苦，是医学介入的原始理由。

20世纪，科学创造了机器，机器可看到肉眼看不到的东西，重新定义了疾病，也重塑了医学的实践模式。

在新的医学模式里，机器主导了疾病的概念和医学的行动。疾病经常不是眼下的痛苦，而是未来痛苦的可能性，患者常常并未寻求帮助。结果是，在自己是否患病和是否需要治疗的问题上，患者经常失去了发言权。

居安思危、防微杜渐，是人类古老、灵验的智慧。早发现、早治疗也就成了现代医学不证自明的信条，成了医学技术发展的主要推动力。而技术的进步又总能使我们看到更小、更早的疾病。使用多个检查方法，或者降低诊断切点，实际上也是早发现、早治疗的行为。

无症状的疾病如水下冰山

早发现、早治疗是医学的善意，科技使它成为可能。那么，是否存在无症状的患者让科技发挥作用呢？答案是：有。而且，有症状的患者只是冰山一角，而无症状的则是水下的冰山。

以癌症为例。癌肿的大小与人群中带有这样大小癌肿的人数成反比：有很大癌肿的人很少，有很小癌肿的人则很多。因此，仪器越敏感，可看到的癌肿就越小，发现的患者就越多。

的确，研究发现，CT发现50%吸烟者肺部有可疑癌症结节，尸检发现70岁以上男性中80%有微小前列腺癌，无症状脑卒中、腹主动脉瘤、肺栓塞也不罕见，例外似乎很少。又如，在两小时血糖基础上，再加空腹血糖和糖化血红蛋白两个诊断指标，我国将增加70%糖尿病患者；高血压诊断切点降低过5次，每次在我国都会增加70%~80%的高血压患者。

今天，诊治无症状的患者已成为医疗服务巨大的组成部分。

例如，2017年，我国甲状腺癌发病率是死亡率的6倍，说明临床上6例甲状腺癌患者中，约4例余生都不会有任何麻烦，无症状患者占2/3。其他很多癌症都呈现类似现象，然而，我国甲状腺癌过度诊断的程度还远没达到顶峰。过度诊断的极端情况曾发生在韩国。2011年，韩国100例甲状腺癌患者中，约99例余生都不会有麻烦，无症状患者占99%。癌症筛查在我国刚刚兴起，可以预测无症状癌症的人数将会继续攀升。

高血压、高血脂、糖尿病过度诊断的形势似乎更加严峻。研究显示，由于降低“三高”的诊断切点，2002年～2009年，中国就新增“三高”病例3.6亿。另外，如果采纳美国2017年的高血压诊断切点，我国将会再增近3亿多例高血压患者。如也采纳美国最新糖尿病诊断标准，中国将出现高达4亿例糖尿病前期“患者”。而这些患者绝大多数是没有症状的。

如治疗无效，诊断将无意义

早发现的全部意义都在于后续干预措施的效果。如果没有有效的后续干预，对无症状患者的诊断就是徒劳的，就是过度诊断。那么，疾病筛查的效果究竟如何呢？

以癌症为例。在患者死亡之前，筛查发现的无症状的癌症有3种可能结果：肿瘤缩小或消失，肿瘤停止生长或进展缓慢仍未引起症状，肿瘤进展快速已引发症状甚至死亡。前两类患者会在症状发生之前死于其他原因，治疗对他们没有意义，属于过度诊断和过度治疗。只有第三类患者可从治疗中受益。由于治疗效果经常非百分之百有效，只有第三类患者的一部分会从治疗中真正受益。这注定了任何对无症状疾病治疗的效果都是微小的。例如，2011年，韩国甲状腺癌患者中第三类患者约占1%，因此可从治疗中受益的患者不会超过1%。

早诊断、早治疗的实际效果到底如何呢？关于19种疾病筛查的48个随机对照试验的结果显示，能降低有关疾病死亡率的方法并不常见，能降低总死亡率的筛查方法很罕见，甚至根本不存在。另外，16个随机对照试验显示，常规体检既不能降低总死亡率，也不能降低癌症和心血管病的死亡风险。另外，研究也显示，药物治疗轻度高血压患者的效果并不肯定。

金钱扭曲了医学的善意

医学检查的能力远远超过了它的医治能力。这对现代医学提出了两个重要问题。首先，如果患者的痛苦是医学干预的理由，对于没有症状的人群，医学是否应该介入？其次，发现和管理无症状患者效果甚微，医学是如何仓促登上筛查的战车而又欲罢不能？

要回答这些问题，我们必须把医学活动的其他参与者也拉到聚光灯之下。钱是重要的一个。大量证据说明，科学、金钱和医学的良好愿望有着复杂而又微妙的关系，是共同推动医学进程的力量。

我们总认为科学是中立的，其实它一直都受着金钱的影响。《柳叶刀》杂志主编Richard Horton曾说：“认为科学曾有一段中立、自省、无私、放之四海而皆准的黄金时期，纯属瞎说。”美国约翰霍普金斯医学院教授William Edelstein则更直截了当：“美国国立卫生研究院已变成一支商业军团。在那里，科学正被绑架着，为市场狂奔。”

科学与金钱有染，医学杂志的独立性也令人担忧。Richard Horton曾表示：“杂志已沦落为药企漂白‘信息’的运作场。”例如，美国国会曾经对《脊柱病变和技术》杂志主编进行调查，发现他仅从一家公司就收受了高达2千万美元的专利使用费和2百万美元的顾问费。

如《过度医疗的美国》作者John Abramson所说，科学和金钱合伙的不良结果是：医学杂志刊登的知识已经变质，“大量医生看病决策依赖的‘科学证据’，正在被商业利益所扭曲或更糟。世界上最受尊重的医学杂志发表的大量文章，倒不如说更像知识性商业广告，其目的是为了推广赞助商的产品，而不是报道提高人民健康的方法。这些所谓科学证据，本质上是为了贩卖更多药物而专门制造的‘知识’。”

医学指南中也存在利益冲突。例如，美国糖尿病协会（ADA）每年从有关企业接受高达1800万~2700万美元的资助。2013年~2017年，在14个指南专家中，7人接受了企业4万到680万美元不等的经济资助。

“良好的愿望和金钱相遇，弄不好就是毒药”，英国皇家全科医学会前主席Iona Heath如是说。如何处理好医学善意和金钱利益的关系，将是医学未来发展必须面对的重要议题。

英国著名医学史家Roy Porter在《剑桥插图医学史》中曾不无感叹地写道：“在西方世界，人们从来没有活得这么久，活得这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样，招致人们强烈的怀疑和不满。”

现代医学需要反思。也许，检查技术可以放慢一点步伐，等一等落在后面的治疗方法。

文/ 广州市妇女儿童医疗中心   唐金陵 编辑制作/ 胡彬

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