多学科“共管”智慧，让高龄老人“死亡性骨折”不再可怕
有一种老年人常见的骨折，它的1年死亡率高达20%~30%，致残率约为50%。也就是说，10个发生这种骨折的人，在一年中，有2~3个人会因此去世，有5个会落下残疾。
这种骨折也被称为“死亡性骨折”或“人生的最后一次骨折”。它就是我们常说的老年髋部骨折，这是最为严重的老年脆性骨折之一。
老年人一旦发生髋部骨折，不仅会失去活动能力，只能卧床，还可能迅速诱发褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓等一系列致命的并发症。同时，由于这类患者常常基础疾病问题多，身体状况差，因此，想要做骨折手术，并没有那么容易。
| 90岁的刘爷爷跌倒了 |
90岁的刘爷爷在家中不慎跌倒后，被送到了北京积水潭医院的急诊，医生诊断为左股骨颈骨折。
刘爷爷还患有10年的高血压，16年的糖尿病，近半年还在做肾衰透析。这些情况都让接诊的医生们警惕了起来。
很快，北京积水潭医院的创伤骨科、老年科、麻醉科、康复科、药剂科等多学科的专家们集结到一起，为刘爷爷制定出个性化的手术方案、麻醉方案和髋关节康复训练方案。
就在入院的第二天下午，老年创伤骨科病区团队为刘爷爷成功施行了人工股骨头置换术。手术仅用了40分钟。此时，从老人入院到手术完成，还不到48小时。
术后，刘爷爷可以正常进行透析，通过一定时间的康复训练，恢复到了受伤前的活动状态。
| 当髋部骨折成为挑战 |
北京积水潭医院创伤骨科曾对2002年~2010年收治的65岁及以上髋部骨折患者进行了分析。结果显示，患者的平均年龄在不断增加，合并内科疾病的比例高达55.8%，平均治疗费用平均每年增长18.3%。
北京积水潭医院副院长、创伤骨科主任吴新宝认为，随着我国人口老龄化程度逐年加重，老年髋部骨折患者也逐渐增多。髋部骨折逐渐成为我国卫生部门和创伤骨科医师面临的重要挑战。
目前，尽早手术以减轻疼痛，允许患者早期下床活动，避免卧床导致的相关并发症，已成为公认的治疗方法。而在手术时机上，有很多的研究和指南建议在48小时内完成老年髋部骨折手术。
吴新宝教授表示，当前老年髋部骨折的手术方法已相当成熟，治疗成功率很高，但由于老年患者常需要骨科、麻醉科和内科等多个科室的参与。而传统的会诊模式治疗效率较低，无法保证手术尽快进行。相关科室的协调与沟通问题常常比手术本身更为棘手。因此，探索出一条优化诊疗流程，缩短患者治疗时间，提高手术成功率的新道路迫在眉睫。
| “共管”患者，省下等待时间 |
从2015年5月开始，北京积水潭医院针对老年髋部骨折成立骨科和老年科医生共管的“老年髋部骨折治疗单元”。收治患者的标准包括：
65岁及以上；
诊断为髋部骨折，排除病理性骨折，排除假体周围骨折；
受伤距就诊时间在21天以内。
2018年3月，在骨科、麻醉科和老年病科等多个相关科室组成协作治疗组的基础上，北京积水潭医院于又成立了老年创伤骨科病区。
创伤骨科副主任医师杨明辉介绍，新的就诊流程就是在保证高质量治疗的前提下，在围绕缩短患者术前等待时间和住院时间下功夫。
在新的流程下，患者首先在急诊完善住院前检查，并经骨科、老年病科和麻醉科医生初步评估后，收入老年髋部骨折治疗病区。
患者住院期间，创伤骨科、老年科、麻醉科、康复科、药剂科等多学科通力合作，其中，骨科医生负责手术的相关准备和实施。老年病科医生负责患者合并症的评估和调整。麻醉科医生尽早进行麻醉评估与麻醉方案制定。
在完成患者所有的病情评估后，适合手术的患者就能得到尽早手术。老年髋部骨折手术安排在常规时间进行，不安排急诊手术。
杨明辉还表示，病区对于不同类型的骨折，治疗方法也不尽相同。
股骨转子部骨折，包括转子间骨折和转子下骨折，常规应用骨科牵引床和透视进行骨折复位固定术，根据骨折粉碎程度、稳定性和医生经验，选择髓内或髓外固定。 移位的股骨颈骨折，进行人工关节置换术； 无移位或外展嵌插的稳定股骨颈骨折，行空心钉内固定术。
同时，临床医生会鼓励患者术后尽早坐起，术后第1天下地活动，允许患肢在疼痛可耐受范围内完全负重，并由康复科医生指导患者功能康复。
患者出院后，还可获得个性化的康复支持，包括去康复医院进行康复，以及居家康复，医院分别在术后3个月、6个月、1年进行随访。其中，居家康复护理服务上门时间于患者出院后平均72小时内进行，康复率51.2%，后续将逐步推广扩大；院外随访跟踪率为79.5%。患者生活自理能力恢复平均60天。
| “共管”这条路走对了！ |
杨明辉认为，老年髋部骨折不是急诊手术，也不是择期手术，而是亚急诊手术，临床医生的目标就是尽可能在48小时内完成手术治疗。同时，要准确评估患者内科合并症对于手术治疗的风险，找到短期内可改善的合并症并尽快治疗。
杨明辉表示， “共管模式”除了治疗模式的改变，另一核心改变是整个治疗团队治疗理念的改变和统一。
例如，如果合并症短期内不能改善，进行过多的辅助检查无助于降低手术风险，只会拖延手术时机。另外，对于一些影响手术的因素，例如患者出现肺部感染，应用阿司匹林和氯吡格雷等药物，在老年髋部骨折治疗时需要重新考虑，全面评估尽早手术的风险和为此拖延手术的缺点，并进行积极的探索和研究。
麻醉科主任王庚介绍，老年人器官功能储备下降，发生髋部骨折后，还需要面临创伤和手术的二次打击，给身体造成非常大的负担。若麻醉不到位会影响患者自身的代偿能力，麻醉药物要尽量选择影响小的，并需要根据患者的具体健康状况、体重、年龄进行精细调节。
从2015年5月开始，麻醉科根据老年髋部骨折共管模式的特点，优化了麻醉科术前评估、超前镇痛、手术麻醉管理等相关流程，建立了专门针对老年患者的麻醉亚专业团队。
麻醉科医师张文超很早就加入了老年髋部骨折治疗团队，对此深有体会。张文超说，为了避免患者进入手术室最后一刻停掉手术，麻醉科医生在急诊时就开始对患者病情进行评估，并在急诊对患肢进行区域神经阻滞麻醉，这也是美国骨科医师协会老年髋部骨折治疗指南的强烈推荐。
那么，“共管模式”效果如何？数据来说话！
2019年，北京积水潭医院全年收治受伤3周以内的急性老年髋部骨折患者（65岁及以上）1309例，平均年龄为79.7岁，手术治疗率为98.3%，其中转子间骨折内固定固定47.9%，半髋置换32.1%，全髋置换9.5%，空心钉固定10.5%。
患者平均住院时间为4.03天，急诊就诊到住院平均时间为23.3小时，从住院到手术平均时间为31.1小时。住院48小时内手术率为82.1%。
多位专家表示，在老年髋部骨折“共管模式”的实施过程中，治疗流程并非一成不变，而是一个发现问题、解决问题并逐步优化的动态过程，一切都只为了让更多的老年患者从髋骨骨折这种“死亡性骨折”中康复过来！
策划/郑颖璠 胡彬
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