取石突遇入口小，看这个团队如何用双镜联合技术畅通取石路
在胆总管取石手术中，治疗团队发现患者的十二指肠主乳头（即胆胰管开口和胆总管开口处）异常狭小，导致导丝无法顺利进入胆总管，取石手术因此在第一步就遭遇了阻碍。面对这一棘手问题，海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆医院）消化内科主任胡冰教授团队是如何开拓思路、成功化解的呢？一起来一探究竟。
病例回顾
54岁的患者贺阿姨因腹部疼痛在当地医院就诊，被诊断为胆总管多发结石。当地医生建议其进行胆总管切开取石。患者曾于20年前因胆囊结石做过胆囊切除术，至今仍对手术心存恐惧，不愿进行开腹手术。
在海军军医大学第三附属医院，患者被诊断为胆总管多发结石，且有经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）取石指征。然而术中，治疗团队发现患者的胆胰管开口（即胆总管开口）又小又紧，经常规切开刀联合导丝插管，导丝未能进入胆总管。
最终，治疗团队成功应用超声内镜技术联合经内镜逆行性胰胆管造影术（双镜联合），为患者打通胆道通路，取尽胆总管结石。
5种方案如何选
这是一个困难乳头插管病例。导丝进入胆总管是完成胆管取石的第一步。如果导丝不能进入胆总管，那么内镜下微创取石就无从谈起。
为了能让导丝顺利进入胆总管，治疗团队先后采用一些高级乳头插管技术，包括胰管导丝占据法、经胰预切开术及留置胰管支架后针状刀预切开等。然而，随着时间流逝，患者主乳头水肿越来越明显，但导丝仍未能进入胆总管。经过综合分析，此时有5种方案进入团队的视野。
方案1
针状刀开窗术
该患者的十二指肠主乳头为小乳头，主乳头没有适合针状刀开窗术的位置与空间，如勉强进行针状刀开窗术，大概率会导致十二指肠穿孔，故该方法被排除。
方案2
停止手术转去外科
停止正在进行的经内镜逆行性胰胆管造影术，将患者转去外科，进行胆总管切开取石﹢T管引流术。这种方法对内镜医师来说是风险最小的选择，但患者要承受手术创口大、恢复慢、风险高的痛苦。
方案3
中止手术
中止正在进行的经内镜逆行性胰胆管造影术，3至5天后，待乳头水肿消退后再尝试进行经内镜逆行性胰胆管造影术。这种方法有60%～70%的成功率，缺点是患者需要再做一次经内镜逆行性胰胆管造影术，并承担相应的风险。
该方法还会延长患者的住院时间，医疗费用也明显增加，且有手术再次失败的风险。若再次失败，则须转外科进行开腹手术。
方案4
经皮肝胆管
穿刺对接术
该方案即进行经皮肝胆管穿刺对接术，但该方法适用于肝内胆管扩张的患者，而该患者的肝内胆管扩张并不明显，勉强进行该手术风险较高、成功率较低。
此外，该手术与经内镜逆行性胰胆管造影术不能同期进行，且患者术后需要短期携带经皮肝胆管引流管，影响生活质量。
方案5
超声内镜引导下
胆管穿刺对接术
该方案即先行超声内镜引导下的胆管穿刺，即先置入胆管导丝，使其通过十二指肠主乳头进入十二指肠，再换用十二指肠镜，完成导丝对接、胆管插管与取石。
该方法可与经内镜逆行性胰胆管造影术同期进行，成功率高，且无须留置经皮肝胆管引流管，减轻了患者的痛苦，也不会延长住院时间。
双镜联合解难题
治疗团队综合考虑患者的具体情况，认为采用超声内镜引导下胆管穿刺对接术的风险最低，且患者的获益最大。
治疗团队随即到手术室外与患者家属沟通手术情况，建议采取超声内镜引导下胆管穿刺对接术，先打通胆道通路，再进行胆管取石。经充分讲解，患者家属理解了这一手术的过程与风险，接受了该手术方案。
术后，患者无腹痛、发热等不适，未出现出血、穿孔、胰腺炎、胆漏等并发症。经过消化内科医护人员的悉心照料，患者很快好转出院。
当前，经内镜逆行性胰胆管造影胆管取石术是治疗胆总管结石，尤其是胆囊已切除的胆总管结石患者的一线方案。选择性胆管插管是完成胆管取石术的关键。选择性胆管插管失败率可达10%～18%，有经验的内镜医师可将失败率降到5%以下。
对乳头插管困难患者，可尝试一些高级技术，如经胰预切开术、乳头开窗术等，不过，这些高级技术也存在一定的失败可能性。需要提醒的是，盲目地延长插管时间或不正确地应用高级技术，不仅不会提高插管成功率，还会导致出血、术后胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症，甚至危及患者的生命。
对选择性胆管插管失败的患者，一定要采取正确的治疗策略：可采取二次经内镜逆行性胰胆管造影术，即停止正在进行的手术，待乳头水肿消退后择期再进行手术，也可采取经皮经肝胆管穿刺对接术、超声内镜引导下胆管穿刺对接术或转外科进行开腹手术。
超声内镜引导下胆管穿刺对接术是在超声内镜实时引导下，通过导丝对接引导实现逆行胆管插管，最后完成经内镜逆行性胰胆管造影术的方法。该方法需要操作者同时掌握经内镜逆行性胰胆管造影术和超声内镜技术，对操作者的技术要求很高。
编后
在手术中，临床医生常会遇到各类特殊情况。此时的决策与行动，不仅考验他们的专业技术和经验，更体现其对患者最终获益的综合考虑。在面对术中的不确定和挑战时，临床医生应将患者的获益作为首要目标，这也是医疗行为的根本出发点。
沉着冷静、敢于承担，是医生在复杂多变的手术环境中必须具备的素质。
正如本例中，治疗团队术中发现患者胆总管开口过小，当面临5种治疗方案选择时，并没有因惧怕可能的失败或责任而选择方案2或3，而是基于深厚的专业知识、丰富的临床经验以及对最新医疗技术的了解和掌握，积极寻求第5种方案这一最佳解决方案，最终成功为患者争取到最大获益。
事实上，医学的进步又何尝不是伴随着医生对于未知的探索和对风险的勇敢承担呢？
在术中遇到特殊情况时，医生能以患者利益为核心，敢于担当，同时依托高超的技术，给患者提供最优的医疗处置，这不仅是对医生职业素养的高标准要求，也是推动医疗技术不断向前发展的动力源泉。
作者:海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆医院）消化内科 高道键 胡冰
图片：上海东方肝胆医院供图
编辑制作：夏海波
审核：谭嘉
近期好文
关注 为报志愿、选专业烦恼？来看看今年本科专业中的健康领域“新面孔”
新知 前沿技术阻断罕见病基因遗传 | 新质生产力中的医学科技创新