了解肺功能 从正确检查开始
本文系【慢阻肺病诊疗与照护专家说】专栏的第五篇。
往篇回顾：
11月20日是第23个世界慢阻肺日。今年世界慢阻肺日的活动主题是“知道你的肺功能”。
肺功能检查是诊断慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺病”）的“金标准”。该检查主要利用肺功能仪采集人体呼吸容量、流量等参数，进而评价气道通畅性和呼吸容量变化。
在基层医疗卫生机构，肺功能检查目前还存在整体普及率低、质量控制合格率低等问题。本期邀请国家呼吸医学中心（广州医科大学附属第一医院）肺功能检测中心主任高怡教授和复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科主任宋元林教授，就基层肺功能检查工作的难点以及质量提升方法进行介绍。
关注基层肺功能检查推广三大难点
难点1
检查整体普及率低
尽管目前超过50%的基层医疗卫生机构已配备肺功能仪，但这些仪器的正确使用率仍有待提升。与此同时，肺功能检查的整体普及率还比较低，这与基层医生对呼吸专科和肺功能的知识储备不足，对肺功能检查的重视程度不够等有关。
对策：基层是慢阻肺病筛查和早诊早治的“第一线”和“主战场”。建议重点培养有呼吸专长的全科医生，设置肺功能检查专人专岗，大力推广基层肺功能检查适宜技术，广泛开展慢阻肺病健康教育，提倡“像测血压一样测肺功能”。
难点2
质量控制合格率低
肺功能检查结果的可靠性受诸多因素影响，其中，检查过程质量控制和结果判读非常重要。目前，我国不少基层肺功能仪操作人员对肺功能检查的质量控制认识不足，甚至对最基本的质量控制指标也不了解。
在已经开展肺功能检查的基层医疗卫生机构中，肺功能检查质量参差不齐，缺乏质量监测，导致肺功能检查的质量控制合格率低、结果不可靠、报告不规范。
对策：建议强化基层人员肺功能检查适宜技术的相关培训和继续教育，帮助提升基础相对薄弱的基层医疗卫生机构的肺功能检查质量控制水平。同时，可利用现代化信息技术和智能技术，建设肺功能检查质量控制体系，以此降低肺功能检查操作与质量控制的复杂程度，进而提升肺功能检查的质量控制管理水平。
难点3
患者配合度有待提高
尽管肺功能检查只是“吹一口气”就能得到检查结果，但受检者必须在整个检查过程中配合医生的指令，做出正确的呼吸动作。目前，不少患者的配合度还须提升。
对策：一是加强对肺功能检查重要性的宣传与科普教育，提高受检者对肺功能检查的认识和重视程度。只有受检者充分认识到肺功能检查是肺部健康评估的重要工具，对自身疾病诊疗大有裨益，才会提高对肺功能检查的依从性。
二是检查前，操作者要反复指导受检者进行练习，如通过“用吸管吸牛奶”或“用嘴嗦米粉或面条”的方式练习吸气动作，用“吹纸”的方式练习用力呼气动作。受检者熟练掌握动作要点后，再到肺功能仪上进行检查，这样做可显著提高检查效率。
三是操作者需要有耐心，运用各种技巧全程引导受检者配合检查。
四是受检者每次完成测试后，操作者均应及时反馈质量控制情况。如配合良好，可告知受检者其动作符合规范，并鼓励受检者再接再厉，继续完成多次测试；如配合欠佳，应明确告知其具体的用力呼气动作错误点，并帮助纠正。
提高检查质量两大着力点
肺功能检查不仅是临床气道疾病诊疗的必要工具，同时也是基层医疗卫生机构进行慢阻肺病早期筛查、早期诊治和全程管理的核心技术。
在进行肺功能检查质量控制督查和培训时，我们发现部分医生在仪器准备、系统设置和实践操作中出现了问题，对于质量控制的把控能力也有待提升。
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明确质量控制关键点
1.起始快（呼气起始标准）在最大吸气后的用力呼气起始期，要有爆发力，这样可使呼气相升支曲线陡直，呼气峰流速（PEF）尖峰迅速出现。
2.过程顺（呼气过程标准）呼气相降支曲线平滑，呼气过程无中断，无咳嗽，无牙齿或舌头堵塞肺功能仪口嘴，口鼻无漏气，声门无闭合。
3.达平台（呼气结束标准）用力呼气时间尽量≥6秒，或呼气达到平台流速至零后，再持续呼气1秒。容积-时间曲线显示呼气末达平台（测量过程实时提示呼气末容积变化＜25毫升/秒）。
4.回吸饱（用力回吸气）用力呼气后，尽最大努力回吸，使曲线饱满光滑，尽量闭合呼吸环。
5.可重复（多次测量具有重复性）尽量得到3条可接受的曲线，曲线可重叠，相应的第1秒用力呼气容积（FEV1）最佳值与次佳值的差值尽量≤150毫升，最大不要超过250毫升。
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避免出现以下检查错误点
二是未能有效指导患者进行正确呼气。肺功能检查的核心是要正确完成用力呼气动作。临床医生要指导受检者勿犯以下几个常见呼气错误。
1. 用力呼气时，起始期有犹豫，导致呼气曲线上升缓慢，曲线顶端圆钝（图例1-A）。
2. 呼气过程不顺滑，导致曲线下降支上下波动剧烈（图例1-B）。
3. 呼气时间不足，呼气提前终止或呼气末曲线没达到平台（图例1-C）。
4. 用力呼气前最大吸气不充分或者用力呼气结束后用力回吸不足（尤其是没有气道陷闭时），导致流量-容积曲线环不闭合（图例1-D和1-E）。
此外，临床医生也要避免肺功能检查图像存在多条曲线不重叠、数据间误差大等问题（图例1-F）。
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