国家医保谈判药品实施现状、问题以及完善思路

┃ 来源：中国医疗保险  杨艳

盘点2017年对于医药行业影响最大的热点事件，莫过于由人社部主导的国家医保药品准入谈判工作，这是国家首次将临床必需、疗效确切的专利、独家药品，通过谈判列入国家医保报销目录。国家医保谈判将过去一贯的目录评审机制改革为创新的谈判机制，而且与价格管理相结合。这是国家医保药品管理政策中一个里程碑式的突破，而且其社会意义重大，是国家有效防范“因病致贫、因病返贫”的重要举措，同时使得老百姓真切感受到医保事业发展带来的获得感和幸福感。此外，这也体现了国家对于支持临床用药技术进步，促进我国医药产业创新发展的决心。

自2017年7月人力资源社会保障部公布国家医保药品谈判结果以来，在人社部门的领导和推动下，36种药品在各地的医保落地工作在快速地推进。目前该政策实施已经超过半年，为了梳理医保药品谈判品种的实施现状，总结经验，进一步完善医保药品谈判政策，2018年3月30日，《中国医疗保险》杂志社以“国家医保药品谈判现状·未来”为主题，在去年第八期相关主题论坛的基础上，以“系列论坛”的热点话题动态追踪国家医保谈判药品的落地情况。本文根据会议相关观点整理而成。

1．国家医保谈判政策落地要求及推进

这半年多时间以来，人社部非常重视药品谈判结果的落地执行工作，通过下发系列政策文件、督导、调度等多种方式，积极推进36个谈判药品在地方的落地执行。针对国家医保谈判落地涉及的关键问题，人社部与卫计委积极协调，并陆续下发相关政策文件，对地方的落地给与指导和督促。国家医保药品谈判政策落地要求主要体现在以下几个方面。

一是谈判药品纳入乙类管理，各省不得调出，也不得对适应症范围进行改动，报销比例由各统筹单位自行确定。

二是要求地方加快推进目录调整，谈判药品与国家医保药品目录同步执行。

三是探索促进合理用药，明确定点药店为谈判药品供应保障的途径。

四是及时将36种谈判药品在省级药品集中采购平台上公开挂网。

五是药品谈判企业确保药品质量安全和供应保障。

六是明确谈判药品执行各级医保部门的职责，省级医保部门提出具体要求，加强指导和调度。统筹地区医保部门制定相关管理规定和结算办法。

七是明确谈判药品要纳入协议管理，加强对定点医疗机构的考核、评估。

八是明确加强谈判药品费用监测。

九是明确谈判药品超支费用的合理补偿，2018年将谈判药品作为重点考虑因素核算费用额度。此外，如果谈判品种涉及到按病种付费，其支付标准要合理确定。

2、地方总体实施情况

谈判药品的落地需要地方出台实际的配套政策给与落实和保证，而原有地方政策管理和国家新政策要求之间出现的不一致性需要全方位的政策衔接，包括原大病谈判地区从大病谈判药品转化成目录内乙类药品，谈判涉及品种原有的慈善赠药模式如何妥善解决，既有普药又有肿瘤靶向药需要分类管理科学设计，以及药店供应谈判药品方式对于大部分地区都是全新的课题等等。

专家反馈，截止去年12月底，国家谈判药品在全国31个省市都已全部落地执行，31个省市已将谈判药品全部纳入到乙类目录，并由统筹基金支付，同时各地严格执行人社部要求的支付范围限制。关于报销比例， 14个省市在全省统一设定了医保支付比例，个人自付比例基本在20%-50%之间，16个省市由各个统筹地区自行确定医保支付比例。另外，2/3省市已发文鼓励药店作为医保谈判药品供应和报销的通道，部分省市在药品分类管理、药占比、医保总控等相关配套政策方面做出了有效的探索。此外各地都非常重视合理用药的问题，采取有效措施鼓励谈判药品在医院的合理使用同时对医保额度超医保总量的给予一定的倾斜和考虑。从全国层面来看，地方医保谈判执行有以下六个特点：

第一，规范了谈判药品的使用和管理，加强了监管。部分省市在推行“五定”及“三定”管理办法，定医院、定科室（定医生）、定患者、定治疗方案（或定药量）和定药店。以贵州为例，贵州实行了“五定管理”，一是定医院，主要是针对三级以上医院，对于个别没有三级医院的地方，定二级医院。二是定医师，要求主任或副主任以上的医师。三是定患者，患者需要取得用药的资格。四是定药品，药品的适应症需要和治疗的疾病相对应。五是定用量，目前采用两种方式，一是按照疗程设定最大用量，二是按照时间点设定最大用量。贵州对用量设置“双限制”，超过限制总量的部分由个人自付。

第二，谈判药品直接挂网采购。人社部和卫计委联合发文以后，直接挂网采购已没有任何障碍。

第三，谈判药品纳入门诊特殊疾病用药管理，对部分临床疗效好、费用高的药品建立特殊药品管理办法，在药品使用、支付比例、购药途径等方面进行规范和管理。

第四，谈判药品在考核指标和总额控制上给予一定的政策倾斜。

第五，发挥了定点零售药店的作用，部分省市明确鼓励定点零售药店做好慢性病用药的供应保障，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。

第六，对于用量大、费用高的药品，建立日常的监测机制并强化管理。部分省市已将定点医药机构执行、使用谈判药品情况纳入协议管理和考核范围，对用量大、费用高的药品建立了日常监测机制，做好费用分析。

3、地方医保操作流程分解和相关管理措施

以贵州为例，来分解一下地方医保操作流程，同时解读相关管理措施。国家医保谈判药品的落地操作流程是怎样的呢？第一步，各统筹地区结合本地实际，确定特殊药品指定医院，第二步，由指定医院申报本院的指定医师。指定医师必须是与特药相关学科的主任和副主任医师，负责特殊药品用药资格认定和开具用药处方。第三步，由指定医师为参保患者填报《贵州省医疗保险特殊药品用药资格申请表》，并附疾病诊治资料交本院医保部门。第四步，医院医保部门按规定审核通过后，在医保信息系统中录入相关信息（患者信息、疾病、特药药品、指定医师、指定医院和特药药店），上传后，系统自动关联，即可实现刷卡结算购药。

贵州对于医保落地操作过程中可能遇到的问题也制定了较为完善的管理措施。

首先，在谈判药品的医保执行中，医保部门经常会遇到患者要求的用药信息变更问题，包括变更指定医师和变更指定医院。对于变更指定医师，患者可到原指定医院医保部门进行申办。对于变更指定医院，患者可在新的就医医院填报《贵州省医疗保险特殊药品备案信息变更申请表》，变更相关信息，变更后，原申报信息自动废止。

其次，关于资料的审核和保存，贵州省规定，参保人员申办、变更及年审资料由医院医保部门留存，医保经办机构定期抽查，对违规审批，按协议和医保医师管理相关条款处理。

再次，关于特殊药品的医保待遇计算问题，特殊药品按乙类报销。2017版贵州特殊药品个人先行自付比例为30%，特殊药品在门诊使用可享受住院的医保待遇。住院的医保支付标准按医院级别进行计算，住院期间，如果患者被医生安排到特药药店购买药品，可按特药的门诊待遇进行报销，这部分费用不计入住院费用报销总额。

然后，关于异地就医管理，包括省内异地就医和跨省异地就医。针对省内异地就医，如果异地就医患者符合用药条件的，可在就医地医院提出申请，就医地医院审核后，通过异地就医平台将申报信息传送给参保地经办机构确认，通过后系统将自动关联，即可实现异地刷卡购药，包括规定病种门诊和选定的特药医保药店。对于已在参保地取得特殊药品用药资格的参保患者，如果需省内异地就医，可向就医地医院申请变更到本院，由就医地医院将变更信息发送给参保地经办机构确认，通过后即可刷卡购药。针对跨省异地就医，通过跨省异地就医联网直接结算的，其特殊药品费用，目前只能按照跨省联网结算原则（目录互认）处理。由于上传到参保地的目录中没有把特殊药品单列或同步上传明细，导致医保待遇差，这也是目前各地普遍存在的共性问题。

最后，关于特药医保药店，贵州省在今年3月初统一印发《贵州省基本医疗保险特殊药品指定药店管理规程（试行）》，开通特药医保药店，拓宽特殊药品供药渠道，满足广大参保患者就医用药需求。贵州省通过提高特药医保药店准入门槛，控制定点数量，确保供药的质量和便于管理。一是要求特药医保药店品拥有独立的店面，店内只能销售特殊药品，其他药品一律不准摆放和销售，且药店面积需在100㎡以上。二是对特药医保药店设备有具体的要求，包括恒温冷库、冰箱，冰包等冷藏设施和冷链运输设备并通过相关认证。三是要求特药医保药店有60%以上的特药药品经销权。四是其他相关要求，包括DTP服务功能、赠药合作机构及公司规模等。关于特药医保药店购药流程：患者在指定医院申报使用特殊药品时，可同时在系统中选择一家特药医保药店，医院须同步将相关申报资料和用药信息发送到指定药店，患者凭处方购药，药店必须在系统中核对信息，建档立卡方可刷卡售药，患者住院期间也可到指定药店刷卡购药，不仅保障了患者在医院治疗期间有药可用，而且也解除了医院抬高药占比、次均费用之忧。

4、谈判药品落地执行中存在的问题

国家医保谈判药品在各地市执行以来，遇到来自政策层面以及医院操作层面等的问题。

首先，从政策层面主要有三方面的问题。一是地方的执行政策尚需进一步完善，部分省市地市落地进程比较缓慢。二是由于受药占比、医保总额控制、门诊报销、医院进药等政策限制，谈判药品在部分省市及医院无法获得。因此谈判药品在公立医院的落地非常困难。此外，部分地区医院二次议价也影响到药品的供应保障。三是各地在药店渠道的报销和管理经验尚不足，鼓励药店渠道需要加紧落地，需要进一步发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用，为参保人员提供便利服务。

其次，有专家提出医院操作层面的问题也亟待解决。一是国家对于医保谈判药品规定了支付范围限制，如特定的适应症、支付周期或疗程，这给医院的信息管理系统带来新的挑战和要求，新的信息系统需要在医生处方时提示患者的历史使用情况、用药周期及具体说明等。目前很多地市的医院间没有实现互联互通，而且就诊记录还涉及到患者隐私的问题，因此如果患者之前在其他医院有过就诊记录，就很难从系统设计的角度了解患者的用药记录。这为医院对医保的管理带来很大的挑战。二是国家医保谈判高值药品如包含在按病种付费或DRG付费内，对于临床医生将造成较大的管理压力。此外，目前国家对于医保支付方式的改革和医保目录的衔接问题也为医院临床和医保管理带来一定的困惑。

5、下一步改进及完善的思路

2017年开展的国家医保谈判标志着国家对于医保管理模式的重大创新，但这仅仅是迈出的第一步，下一步国家医保药品动态调整机制的建立将是对于医保药品谈判的全面完善。多位专家提到了下一步改进及完善的思路和计划，主要体现在以下几个方面。

第一

从国家层面，人社部对于谈判药品的落地态度非常坚决，将继续跟踪并督导各地的执行情况，了解地方执行中存在的问题，协助地方加以解决，同时也将从国家层面加强监测并跟踪效果。此外，国家将建立医保目录动态调整机制，进一步完善医保谈判的周期、方式及细则。

第二

相关部门需要继续协调并优化医院药占比、医保总额控制和门诊报销限制等配套性政策。多位专家提到，尤其是医院药占比政策，是目前国家医保谈判药品在公立医疗机构面临的最大的政策阻碍。

第三

由于国家医保谈判药品受到公立医院诸多限制，多位专家提出各地要同步开通药店通道的建议，一方面加强研究完善肿瘤靶向治疗等药物在协议管理门诊、药店结算办法和管理措施，另一方面通过采取有效措施鼓励符合条件的协议管理零售药店为参保人员提供药品。有专家提供了开通社会药房的供给模式（DDP模式）具体的操作方案和实施细则，整体可总结成“双驱动、八步走”。

所谓“双驱动”，就是政府部门要抓好两端，前端是建设并利用好社会药房，后端是在控费的问题上管理好医保经办机构。

关于“八步走”，即有八步关键的步骤。第一步是药房认证，需要认证销售和报销国家谈判药品的药店。第二步是二次遴选，因为不是所有谈判药品都适合走社会药房DDP模式，因此需要遴选出适合的药品。第三步是品种经销授权，经销商对认证药店需要进行审核并授权。第四步是确定患者特药资质，患者要经过指定医院和指定医生确诊他的用药资格。第五步是审核调配冷链配送。第六步是输注给药，由于国家谈判药品很多为注射剂，因此配备输注中心。第七步是药学服务，药房需要给患者提供后期增值药学服务。第八步是报销和控费。开通社会药房模式是全新的领域，需要设计控费方式确保基金的安全。

第四

未来医保准入谈判倡导“分类管理”的基本理念，包括临床使用管理、创新程度管理、报销待遇管理和检索查询管理。

第五

医保谈判的发展要坚持“动态平衡”的核心原则，通过平衡临床需求和基金的风险，确保基金的可持续性。

第六

医保谈判的发展要依托“定量评价”决策平台。按照国际准则，定量评价涉及三个层面，一是疗效定量评价，二是成本效益评价，三是预算影响分析。在疗效有增量效应的基础上，用增量成果效果比（ICER）和预算分析做双重判断可以使得医保谈判更加科学和精准，效果也会更好。

第七

医保谈判落地的操作层面，需要进一步的精细化管理。目前部分省市在推行“五定”及“三定”管理办法，其中会涉及到很多具体操作细则，比如一家肿瘤医院，由于受药占比或总额控制的政策管理，一个科室只定了两名医生，而肿瘤类型可细分为很多种，不同专业的医生无法全盘了解所有类型的肿瘤诊治，所以如果只定两名医生，很难了解所有肿瘤治疗的用药情况。因此，操作层面需要进一步精细化管理。

第八

国家医保基金的有效利用需要进一步提高，建议以腾笼换鸟，同时减少基金浪费的空间，来及时满足临床未满足的治疗需求。下一步建议国家着重考虑辅助用药管理、医保基金合理和有效利用等相关问题。

国家医保谈判作为医保管理方式的创新性改革，需要不断累积经验并完善更新，同时也需要地方具体落地操作层面有大量长远的探索。建立科学、完善的国家医保谈判机制将是一项长期而艰巨的任务，任重而道远。

特别鸣谢

西安杨森

第一三共（中国）

诺华肿瘤

辉瑞中国

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs