新医保局形势下 医院的“变”与“不变”

┃ 来源：中国医疗保险   杨梓

今年3月，全国人大审议并通过了国家机构改革方案，组建国家医疗保障局引起社会高度关注并于5月31日正式挂牌。新机构整合了原来分散在各个部门的医保相关职能，医疗保障“九龙治水”局面终结，给医保经办政策下一步如何更好的执行提出了挑战。作为医保政策落地的最前沿，新形式会给医院的工作、发展带来怎样的变化，医院又如何应对呢？在6月23日《中国医疗保险》杂志社举办的第十期：“医”“保”对话论坛上，中日友好医院总会计师董立友认为，在新形式下，医院的医保管理既有变化也有不变。

不变：对医保管理核心任务的理解

相比于机构改革直接涉及的各国家部门，新形式下医院的变革目前来看还不算大，医院是医保政策的落地阶段，为医保患者提供医疗服务，医保部门按照国家、地方制定医保政策标准来进行支付，这个角色是不变的。在此基础上，对于医保管理核心任务的理解也是不变的：

第一是医、患、保三方的平衡。这三者应该是一个平衡的三角，医院为参保人提供服务，参保人缴纳医保费，医保为参保人支付费用。而现在出现的问题是三方面并不平衡，表现出来表象是参保患者不买账，有人说医院不好、说医保钱不到位、说政府没有满足人民生活的主要矛盾，其实最终都是要解决医、保、患三方面的平衡，如果解决了，就一切都好办了。

第二是控费与增收的平衡。医保费用的支出近年来一直在增长，基金结余越来越少，因此医保一定要开源节流，一方面重视增收，另一方面要抓紧控费。控费一方面是指医保管理部门的费用管控，另一方面也指医院自身的费用内控，有了这两方费用内控以后，医院与医保基金都会省钱，降低医保基金风险，保持医保基金平稳运行。

第三是通过费用管理促进医疗、物价的合理。通过总额预付结合DRGs等支付方式，激发医院成本管理及主动控费的意识。最近社会上争论很大的一个事情是有人说医保逼着医院、医生“作恶”，他们的逻辑在于医保给出了总额预付的限额，进而将这种限额落到每个医生的头上，让医生只能注重费用的控制，而非专注医疗本身，否则就会被扣钱。实际上这是医院机械应对医保规定的后果。作为医疗费用的支付方，医保并未给科室分费用指标，而作为服务的提供方，医院也应该转变“一刀切”的管理方式，不着眼于费用本身，不能简单粗暴给每个医生下达控费任务指标，重点要在于通过整个医院的医疗质量以及医疗规范的管理以及异常数据的监管，控制不合理的费用增长，最后落点于总体费用结构的调整，从而达到总费用的把控。

变：医院内部管理方式

新医保局的机构整合势必要求医院内部管理的提升，比如前面已经提到的对于控费方式认识的转变，此外还有几方面：

一是优化具体操作流程。医保政策的统一，要求医院政策宣传培训、三大目录库维护、信息接口升级改造、结算上传、窗口咨询、业务办理以及费用监管、数据分析等院内具体操作落实环节的管理一致集中，不分散不碎片，这样也有利于医疗机构提高政策落实力度、提升自身管理及服务效率，同时会改善医院与上级医保管理部门之间的沟通效率。

二是转变为价值给付的观念。原来医疗服务和药品定价和招采职能归发改委和卫生计生委负责，现在整合入国家医疗保障局，以后将实现从定价到支付到监管的无缝衔接、一贯管理，对于医保基金整体的筹资、使用、监管尤其是医保基金的可持续发展有着非常重要的意义。对于医院来说，未来医保在药品、医疗服务定价的主导权，将会解决医药流通环节的积弊，对三大目录的调整准入等更能从医院临床一线以及患者的根本需求出发，基于价值给付的医疗保障政策和医保目录制定更加适合基金以及整个社会保障的能力，也将进一步促进医疗服务规范化，将对严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出发挥重大作用。通过价格政策推进支付方式改革，深入推进医改，制定更加科学合理又有约束力和执行力的支付制度。

医院对应：万变不离其宗，做好临床“守护神”

面对各种变化，其实医院需要做的就是坚持自己的“初心”，坚持一切工作围绕提升临床质量而开展，新形式下的一些问题自然会迎刃而解：

1、机构整合探索

有效整合医院内部机构设置，对医疗保障这一高度紧密连贯的政策落实集中权责提高管理效能。医院层面或许可以考虑单独成立一个医疗保障工作委员会，由院领导牵头，各部门进入，定期例会，联席讨论，分工决策，既协作到位又分工明确，通过上级医保管理部门反馈的问题加强各自归口的管理，统一制定发布制度管理，合力推进医保支付方式改革，形成1+1>2的管理效果。

2、加强质量安全管理

继续加强医疗质量和医疗安全管理，严格遵守各项政策规定，守住底线，合理医疗，合规使用医保基金，用好老百姓的救命钱。

3、加强成本管控和临床路径规范化

测算医院内部各项运营成本和病种成本，通过加强成本管控和临床路径的规范化管理，配合实施医保付费制度，争取在医改不断深入前行的步伐中为医院和学科的发展寻求到一个最佳平衡点。

4、提升医保信息化建设、探索大数据管理

积极推进医保信息化建设和医保大数据的探索，推动医保智能审核在临床行为规范化的过程监管。在全民医保和异地联网结算已经实现的当下及以后，医保大数据将有不可估量的意义，用保障制度、支付方式和医保数据串联整个医院的管理，促进医院运行提质增效。

总之，通过优化环节、借助信息、加强培训、过程管理替代事后处罚，解决医疗服务与医保、患者的矛盾；加强医院整体运营及预算成本分析，监控重点指标，注重费用结构，解决医院增收、学科发展与费用瓶颈矛盾；多部门联动，促进医生规范医疗、合理用药；注重数据分析，用数据说话，不盲目管理——医院在改革的路途上，也依然任重道远。

特别鸣谢

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