剖析：我国长期照护服务的真实现状

青年药政论坛(第17期)

主题：新形势下药品集中采购

时间：2018年9月28日

地点：北京

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来源：中国医疗保险

作者：王震  中国社会科学院经济研究所

基于中国社科院经济所课题组全国养老照护机构问卷调查数据以及全国第四次老年人生活状况调查数据，本文对我国长期照护服务供给的政策、格局以及存在的问题进行了分析，并提出了相关政策建议。我国长护服务仍然存在服务利用不足的问题，照护机构的入住率低，居家社区服务的利用率低。家庭成员仍然是照护服务的主要提供者。不论是从我国长护服务的需求特征还是国际经验看，积极支持和鼓励并在政策上设计有针对性的措施来促进居家社区照护和家庭内部照护服务的提供，应是我国长期照护服务供给的取向。

随着我国老龄化的加深以及失能半失能群体的增加，对长期照护服务的需求快速增长。2016年全国第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能半失能老年群体数量达到4063万，占老年群体比重的18.3%。为应对长期照护需求的快速增长并提供相应的保障，我国2016年在全国15个城市开展了长期护理保险制度的试点。与养老保险不同，长护保险需要为参保人提供相应的照护服务，这就需要对长期照护服务供给的性质、特征及布局有深入的了解和把握。从当前各方面的研究以及政策制定者的关切看，主要还是集中在长护保险的制度设计上，对供给侧的关注并不够深入。

基于此，本文将在两个调查数据的基础上对我国长期照护服务供给的现状以及存在的主要问题进行分析，并在参考国际经验的基础上，提出我国长期照护服务供给发展的几点建议，以期更好推动我国长护保险制度建设。本文使用的数据，一是来自全国老龄委2016年全国第四次中国城乡老年人生活状况调查；二是源于中国社科院经济所课题组2016年底在全国进行的722家养老长护机构的问卷调查。

我国长期照护服务的供给格局

长期照护服务既不同于养老服务，也不同于医学上的护理服务，前者强调对老年人的日常生活照料，后者强调对疾病患者治疗后的护理和康复。长期照护是介于二者之间的，为失能半失能人群提供旨在维持身心机能的照护服务，其功能主要是维持机能。在我国，长期照护服务还不是一个独立的政策概念，与养老服务、医疗护理服务通常混合在一起。

传统上，长期照护服务的供给主要由三个部分来提供：一是养老服务机构，二是一些医疗机构和疗养机构提供的护理服务，三是残疾人照护机构提供的服务。在这三部分中，养老服务机构是主要的长期照护服务提供机构。而按照服务递送方式的不同，长期照护服务可以分为两类：一是机构照护服务供给，即养老院、照护中心、护理院等机构提供的服务；二是居家社区照护，即在社区以及家中进行的照护服务。下面，按此两类分别进行分析。

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机构服务供给

当前，我国长期照护机构从所有制性质和运营模式上可以分为四类：营利性机构、民办非营利性机构、公办公营机构和公办民营机构。从调查情况看，民办非营利性机构占比超过70%，构成了我国当前长期照护服务供给的主体。其次是公办公营的机构，也占到了17.73%。比重最小的是营利性机构，只有3.46%。这与发达国家长护供给的格局差不多。民办非营利性机构在床位数、职工人数、接收入住的老人数，以及接收入住的不能自理的老人数上，都占主导地位（见表1）。

机构照护服务的收费，也就是价格，从我们调查的情况看，自理老人平均收费每月1636元，失能（包括半失能）老人的平均收费在2604元。失能老人的收费远高于自理老人的收费。在地域分布上，东部地区的平均收费价格要高于中部和西部地区。比如北京，失能老人的月收费平均为5049元，自理老人月收费平均3583元，而在吉林，失能和自理老人的月收费平均只有1783元和1158元（见图1）。

照护机构的成本，包括人工成本、业务成本、日常开支、房租等，其中人工成本和房租二者合计占到了照护机构总成本的接近70%。特别是人工成本，占到了总成本的接近一半（46%）。这与国际上照护机构的成本结构是一致的（见图2）。

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居家社区长期照护服务

相比于机构照护服务，居家社区照护服务在我国养老照护服务的政策体系中更具基础性地位。“国民经济和社会发展‘十三五’规划纲要”中提出的养老服务体系建设是建立“居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”。从照护服务的需求结构来看，接近80%的老年人会选择居家和社区照护服务。选择在养老机构获得照护服务的比例不足5%；而选择日间照料（白天在社区，晚上回家居住）模式的比例更是不足3%（见图3）。

当然，居家、社区和机构的照护服务提供在现实中并不是截然对立的，居家和社区照护服务都离不开机构作为服务支撑。为居家老人提供照护服务的也主要是社区内或附近的照护机构。在我们对全国照护机构抽样调查中，有30%左右的机构都提供上门服务。从社区内照护服务提供商的保有状况看，接近五分之一的社区都有养老照护机构和日间照料中心，而且中心城区、城镇地区社区的保有状况更好（见表2）。

长期照护服务供给存在的主要问题

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长护服务的利用率不足

该问题体现在机构照护上，就是照护机构的“空床率”较高；体现在居家社区服务上，则是社区各种养老照护服务利用不足。在我们调查的700多家照护机构中，平均入住率只有64%，空床率接近40%（见图4）。

其中营利性机构的入住率最高，也只有74%。另外，社区养老服务的利用率也不高，根据第四次全国老年人生活状况调查的数据显示，多数社区养老和照护服务的利用率都不到10%，并且这种状况是长期存在的。

费用问题是入住率偏低的一个重要原因。如前所述，从全国的情况看，入住养老机构的自理老人的平均月收费为1636元，失能老人为2604元。但是，根据第四次全国老年人生活状况调查，全国老年人的平均月收入只有1175元，其中城镇老年人的收入高一些，为1878元，农村老年人的月收入只有405元。以这样的收入水平是难以承受目前养老照料服务的费用。

另一方面，长护机构自身的收入状况也并不乐观。根据我们的调查，2012年开业的机构在接下来的三年里均实现收支平衡的比例大概只有三分之一多一点（35.90%），即使收入状况最好的公办公营机构，也只有不到60%实现了收支平衡（见图5）。

也就是说，大部分养老照护机构在头三年都难以实现收支平衡。

从长期照护自身的产业性质来看，这也反映了长护服务的“成本病”问题，即长护服务作为人力投入密集型行业，难以实现技术对劳动的替代，单位劳动生产率长期停滞，人工成本越来越高，总成本也越来越高。

在居家社区照护方面，利用率低的一个主要原因则是政策上的障碍。社区居家养老照护中的一个主要服务内容是社区医疗服务。在社区居家养老服务的需求中，这是比重最高的一项服务。但是，目前我国社区基本医疗卫生服务的可及性较差，不能满足居家照护的需求。大量投入进入到了社区运动器材、老年餐桌等需求服务量不大的项目中。这其中的原因则是政策障碍导致的进入壁垒，比如区域卫生规划严格限制了社区诊所等医疗机构的开办，资源难以进入到居家社区照护亟需的服务项目中。

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对家庭内部照护服务供给的政策关注度不足

第四次全国城乡老年人生活状况调查的数据显示，需要照护的老年人中有95%左右能够获得照护，但是提供照护的主体并不是机构照护，也不是社会化的或市场化的社区及居家照护，而是家庭内部成员提供的照护。数据显示，在照护服务提供中，配偶提供的比重最高，超过了40%，其次是儿子和儿媳，两者也占到了40%，女儿提供的比重也在10%左右。再加上孙子女以及其他家属，家庭内部成员提供的照护服务已经占到了95%以上。其他所有的家庭外部的服务提供，包括养老照护机构、社区、家政服务等，全部加起来占了不到5%（见表3）。

但是目前我国长护服务供给的政策并不涉及家庭内部的提供，大量财政补贴进入到机构照护服务以及社区日间照料中心上，政策支持和保障也主要在机构照护上。

长期照护供给的国际趋势

自上世纪80年代以来，欧美发达国家在长期照护服务的供给上出现了几个共同的趋势。

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在机构照护和居家社区照护之间，越来越重视居家社区照护服务

出现这种状况，一个是“在地老龄化”的理念，即老年人更倾向于在自己熟悉的社区养老；第二个则是成本上的考虑，居家社区照护能够充分利用家庭资源和社区资源，降低各种成本。从美国的情况看，1996年长护支出为518亿美元，其中居家社区照护支出占21%，但到了2006年，在993亿美元的长护总支出中居家和社区的比重上升到39%。其他OECD国家，特别是欧洲国家，也都呈现了这个趋势，不论是居住在机构的老年人，还是机构服务的支出，都出现了下降的趋势。

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越来越重视家庭内部的照护提供

家庭内部的照护，首先是照护者与被照护者之间可以建立天然的情感联系，而这一点是社会化的和市场化的照护服务都难以解决的一个问题。其次，家庭内部的照护提供可以降低照护服务供给的成本。以德国长期照护保险的支付为例，在保险受益人的递送方式选择中，居家照护占到了68%。而在居家照护中，选择社会化供给机构上门服务的只有13%，而选择现金支付（即家庭成员提供照护，长护保险向照护提供者支付现金补贴）的占到了72%。除了长期照护保险的现金支付外，为了顾及家庭内部的照料服务提供，德国还出台了一系列的支持措施：包括家庭照料提供者的免费培训、照护咨询，以及为他们参加工伤和事故保险，为照料者提供养老保险的缴费补贴，为提供照料者提供每年四周的休假等。

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在长期照护服务供给中，更加重视引入市场竞争

欧洲国家长期照护的供给在传统上主要集中在公办机构。上世纪80年代以来，一方面为了缓解财政压力，另一方面为了提高效率，在公共服务领域出现了引入市场机制的趋势，实现购买者与提供者的分离。在英国，自上世纪80年代以来即开始大量减少公办的养老和照护机构。到上世纪90年代中期，在英国中央政府下拨给地方的长期照护资金中，有85%用于购买私人机构的服务。在德国，私立非营利性的照护机构是主要的照护服务提供方。

我国长期照护服务供给的几个政策建议

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破除阻碍居家社区照护服务发展的各种政策障碍

居家社区照护服务，不论是从国际经验看，还是从我国老年人的实际需求看，都是长护服务的主要内容。但是仍有诸多的政策障碍阻碍居家和社区照护服务的供给。其中最关键的是社区医疗卫生服务的供给问题。长护服务需要医疗服务的支撑，但目前我国社区医疗卫生服务的可及性差，老年人难以在社区获得合适的医疗服务。这是我国居家社区长护服务面临的关键问题之一。应打破对社区医疗卫生服务供给的政策壁垒，鼓励医疗资源进入社区。这也是国务院要求大力推动医养结合的主要内容。

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政府相关部门以及长期照护保险管理方应重视家庭内部的照护服务提供

应在此基础上设计相应政策，鼓励和支持家庭成员提供长护服务。目前，我国长护服务的支持性政策（包括一些地方试点的长护保险）都极少把家庭照护作为重点。当然，在我国当前的情况下，公共资金支持家庭内部成员提供长护服务还存在一些问题，比如无法监督服务供给的数量和质量、存在欺诈骗保等行为，但这些问题都是可以通过制度设计来避免的。

相比于居家社区照护和家庭内部的照护服务，机构照护最大的好处是易于监督，也易于标准化。但是，将我国接近五千万失能半失能人群的照护服务供给主要放在机构照护提供上，对我国长护保险基金、政府财政以及个人而言都是不可承受的负担。因此，积极支持和鼓励，并在政策上设计有针对性的措施来促进居家社区照护和家庭内部照护服务的提供，应该是我国长期照护服务供给的方向。

原标题：我国长期照护服务供给的现状、问题及建议

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