经验分享 | 医院信息化如何助力医保精细化？

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┃ 来源：中国医疗保险  梦瑶

在整个医保经办体系中，医院医保管理部门一直在其中扮演着重要角色。对于参保人来说，可以通过医院的医保办感受医保经办服务，从而感受到医保改革的幸福感、获得感；对于医生来说，也是通过医保办来了解、配合医保各项政策的实施。因此，加强医院经办机构能力建设将是新时期医保经办管理的重要工作，而在这个过程中，信息化建设至关重要。

围绕上述角度，2019年1月12日，在《中国医疗保险》杂志社召开的第15期“医”“保”对话论坛上，来自北京大学人民医院医保办的王茹副主任结合自身一线工作经验，与我们分享了新时期医院医保信息系统建设的一些感受和经验。

过去

医保工作促进医院信息大发展

王茹副主任作为医保工作的一位资深“实践者”，今年是她在医保办工作的第十八个年头，而十八年前，我国的医保经办管理也随着城镇职工基本医疗保险制度的建立刚刚起步。可以说，像王茹这样的医保人是和我国的医保经办工作一起成长起来的，北大人民医院医保办的发展史也基本可以看做北京市医保管理工作的一个缩影。在这个过程中，医保不断被赋予新的角色、新的任务，医保人也与时俱进，不断改进自己的工作。

北京市医保管理工作可以追溯到2000年。2000年10月24日，市人民政府第29次常务会议通过了《北京市基本医疗保险规定》（市政府68号令），并于2001年2月20日正式发布。自此，北京市职工和退休人员患病后可以得到基本医疗，享受医疗保险待遇。这个文件也作为北京市医保工作的鼻祖文件，直至今日仍然发挥着其指导作用。

医保工作伊始

2003年前之医保工作的手工时代

2000年至2003年是医保工作的“手工时代”。在那段时间，电脑不具备联网功能，更不论建立信息化系统，患者就诊的记账单、医保报销单等资料也全部为纸质文件。这种情况下，所有的医保报销工作只能依靠医保工作人员对照记账明细单和报销标准逐条计算，给每位患者生成报销单，再手工录入电脑系统、申请报销。

显而易见，这种工作方式效率很低，不仅让患者等待很长的报销周期，而且由于政策繁多、计算复杂，也给医保工作者造成了较大负担。为了解决这个问题，医保部门开始着手建立医保报销系统，大约半年多的时间，医保办的工作人员每天下班后和信息工程师一起工作，将《北京市统一医疗服务收费标准》和相关计算公式导入医保报销系统中，以实现自动计算。最终在2003年7月，终于实现了医保报销的“半手工”报销。

持卡就医，实时结算

2009年医保工作全面信息化

人民医院初步构建起医保报销信息系统后，医保办的工作人员一直对其不断修正、不断完善，哪怕是标点的全角、半角设置都需要正确匹配，否则就可能造成数据不能完全导入。与此同时，北京市医保经办机构也给医院下发了信息系统建设相关技术标准，从而帮助包括人民医院在内的北京市公立医院对信息系统进行全面改造升级。

可以说，在这个过程中，医院和医保经办机构已经融为一个个体，经办机构为医院指引了一个清晰明了的方向，医院也能够积极配合推进这项工作，双方同心协力、携手并进，共同推进医疗质量的提高和医患关系的改善。最终在2009年10月23日，北京市门诊实时结算正式上线，参保人终于能够持卡就医、实时结算，医保工作进入全面信息化时代。

总额预付

2011年大数据分析带来医保管理变革

2011年7月18日，北京市发布《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》（京人社医发[2011]198号），提出按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，在部分定点医院开展医保总额预付付费方式试点工作。这个文件的出台对北京市医保工作具有划时代的意义，同时也对医院的医保经办管理提出了新的挑战：如何将医院的医保基金管理由“事后报销”转为“事前、事中控制”。

对此，北大人民医院的策略是借助信息化手段加强医保基金支出监控。当然，信息系统建设需要前期投入大量资金，院方领导对此曾有犹豫，但在北京市医保经办机构的帮助下，医保办最后成功推动医院建立了“运营分析与决策支持系统”，实现了对医院医保基金支出的实时控制。在这个系统中，医保办工作人员可以通过“医保费用仪表盘”，实施追踪每个科室的月总费用、月医保费用、环比、同比、医保卡挂号人数，次均费用、已达（医保）限额比。可以说，从这个时候开始，北京医保管理正式进入大数据时代。

现在

医院信息反馈助力医保精细化管理

如上文所说，2011年北京总额预付试点工作的开展对医保管理具有划时代的意义，标志着医保管理工作从粗放式管理逐渐向精细化管理转变。但精细化管理并非一蹴而就，不仅需要科学的制度设计，还需要大量真实数据作为各种指标设置的支撑，在这个过程中，医院信息系统的数据反馈功不可没。

医保拒付控制

不管是在北京还是在全国，医保拒付控制都是门诊管理的一个大问题。依照相关文件，北京市的医保拒付有12类归因，名目繁多。为了减轻医生的负担，人民医院在开发相关信息系统时采用了以下三种策略：

第一，设置信息提示。医保办把政策规定的12类拒付归因所涉及内容逐条分析，最大化的转化为信息数据镶嵌到信息系统中，让医生可以在为患者开具相关治疗时弹出提示，避免出现拒付。

第二，进行诊断校验。医保办会定期将拒付控制系统中的数据进行汇总，生成科室拒付排名、科室拒付项目汇总、重点药品排名等汇总信息，并逐一分析解读，并基于此提出改进意见。

第三，实施动态预警。这个系统也是门诊实时监控系统，如高值药品、耗材等医保基金较难控制的支出项目信息会被镶嵌到这个系统中。医生开具处方时如果触发了备注关键词，医生和医保办相关人员就都会接到短信提示，此时就会对患者进行拦截并退回处方，减少医院和患者损失。

医保反欺诈

在医保反欺诈方面，人民医院医保办通过针对参保人（或者说是就诊人）的监控系统实现了实时监管。具体来说，如果参保人疑似或存在违反基本医保规定的历史记录，那么使用社保卡刷卡时就会马上弹出相关提示。对于这种情况，医保办会让医生告知患者直接与医保办沟通，不仅减少了个人骗保导致的医保基金流失，而且又能最大程度上避免医患矛盾。

异地就医结算

在异地就医结算方面，医保办同样借助信息化手段建立了异地就医结算的单独流程来方便结算，使得外省持社保卡的患者可以直接参照北京政策报销，最大程度减少了此项工作可能对医生造成的控费负担。

未来

以人为本，不断完善医院信息系统

信息系统建立起来后不是一成不变的，需要不断对存在的细节问题进行纠正，也需要根据医院运行和医保管理工作的变化与时俱进、不断完善，这样才能充分发挥信息系统在维护患者利益、调动医务人员主动性、促进临床学科发展的作用。而在这个过程中，“以人为本”永远是核心理念，所有的信息开发一定以围绕用户为中心，并且这个“用户”是指宏观上的概念，即不光包括参保人员，还包括医护人员、医保办的工作人员等。

在这种理念的指导下，北大人民医院多年来不断对信息系统进行调整和优化，医保办人员“沉下去、走下去”工作，在遵守相关政策的基础上切实从用户的利益和需求出发。以门诊特殊病种审批为例，北京市的“放管服”改革把门诊特殊病的审批权给到医院后，围绕这项改革，医保办人员分别征求了相关科室医生、窗口工作人员和门特患者的意见。最后综合各方意见，为门诊特殊病开通了“单独窗口、单独流程”，为这类患者的就诊、报销提供了极大便利。

到现在，人民医院的医保经办工作越来越顺利，也越来越高效，这些提升在数据上也实实在在地表现了出来。2018一年，医保日均住院报销数量可达200份以上，最高时一天可以出院300个医保病人；跨省异地共结算13818人次，人员涉及除西藏外的29个省；监控系统中记录的在人民医院存在“违反基本医保规定”的可疑人员累计达900人。

党的十九大报告指出：中国特色社会主义进入了新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在医改领域，其实就体现在患者在治疗、用药方面的美好生活需要同医保报销之间的关系。未来，如何去平衡这种关系，如何帮助减少医患矛盾，这是需要每个医保人认真思考的问题，也是医保经办体系建设工作的重中之重。

而在这个过程中，医院的经办队伍作为联结经办、临床及参保人员的关键纽带，一方面需要与时俱进、不断完善信息系统；另一方面，也需要加强与经办机构的信息沟通，尽量减少信息建设中的孤岛。如此，未来的经办管理工作才能维持良性循环，“医保”才能下好“医改”这盘棋。

特别鸣谢

天普药业

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