控费降价：药品之后，耗材还会有多远？
医保对话论坛(第16期)
主题：大数据与医保智能监控
时间：2019年3月9日
地点：北京
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┃ 来源：中国医疗保险 梦瑶
2019年1月17日，国务院办公厅发布《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》；同日，召开政策例行吹风会，邀请国家医保局、国家卫健委、国家药监局相关领导对《方案》进行解读。一时间，朋友圈内争相转发评论，但和几个月前试点方案刚公布时相比，明显少了很多怀疑、不安，次日的医药股市也没有出现此前集体“大跳水”的情景。
至此，这场曾在业内引起轩然大波的国家层面的药品带量采购，似乎已经走过了最动荡的阶段，逐渐进入平稳推进期。而这次试点所涉及的31个品种平均52％的降幅，也似乎被业内所接受消化。
无疑，这是医药改革领域的一场革命。它颠覆了我国过去十几年的药品招标采购制度，也让部分品种的药品价格体系经历了一次“大洗牌”。药品流通领域多年积攒下的沉珂所导致的价格虚高，正面临前所未有的革命。
那么，药品之后，医药的另一部分——耗材还会有多远？
“医药”改革——除了药品，还有耗材
从2009以来，新医改已经过去了整整十年。这十年来，国家围绕“三医联动”，不断推进医药卫生领域的各种“打破与重构”，其间虽然历经坎坷，但确实成效斐然。
但随之而来的，是改革面临的问题和困境也越来越多，“牵一发而动全身”的态势也愈发明显。尤其从2017年开始，业内公认新医改进入改革深水区。在这种情况下，“医药”作为“三医联动”中结构相对简单、监管相对成熟的一环，就顺理成章地成为新医改的突破点。
也就是在这一年，国家开始全面探索破除“以药养医”机制，数项举措多管齐下。而前不久刚刚试点的国家药品带量采购，以及2019年重点推进的药品医保支付标准，更是准备将“通过改革机制的转换挤出水分，有效实现药品降价”这一理念贯彻到底。可以预见，药品行业通过高定价、高回扣等暗箱操作获利的时代即将终结，往后，创新才是能获得利润的最主要途径。
但实际上，三医联动中的“医药”却不止有药品，还有和药品一样属于医疗服务行业产品的医疗器械。而在这其中，医用耗材由于其本身具有易消耗、需要反复采购的属性，也在医疗卫生支出中占据了重要的一部分。无论从破除“以药养医/以耗养医”的角度还是控制医疗费用支出的角度，都是不可忽视的一部分。
但在实际操作中，国家层面对于耗材的改革力度却远不如药品，甚至在2018年医药行业面临大洗牌的情况下，耗材企业仍然有机会偏安一隅。
不是不动，只是条件还不成熟
其实，业内专家对于医药产品的市场监管早已形成共识，认为其需要政府监管予以适当干预。但之所以在耗材领域还未形成国家层面统一的干预策略，是因为该领域的管理还存在诸多问题。至于有哪些，让小保带你来一一盘点。
产品本身的复杂性所致的信息不对称
耗材属于医疗器械中的一种，而此类产品，尤其是植入、介入类高值耗材本身具有高度复杂性和专业性，是使得利益相关方（企业、医院和患者）之间存在严重的信息不对称。这种不对称使得患者几乎没有能力自主选择，也使得医院多数情况下只能被迫接受价格（更不用说在允许加成的情况下，医院存在购买高值产品的逐利动机）。而供给方则在追求企业利润最大化的经营目标下，维持市场价格高居不下。
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缺乏统一、规范的维一标识系统
标准化是很多行业规范化的基础，也是当前我国医疗器械监管过程中面临的技术难点。在标识系统不完善的情况下，容易“一品多名”和“一名多品”现象，如创口贴、无菌创口贴、一次性使用创口贴。对此，国际通行做法是赋予医疗器械唯一标识（UDI），这个标识通常以条码形式存在，是医疗器械在产品供应链中的唯一“身份证”。虽然在2018年8月，国家市场监督管理总局已经发布了《医疗器械唯一标识系统规则（征求意见稿）》，但实际上这项工作已经进展多年，整体进度缓慢，从确定编码规则到最终完成编码可能还需要相当一段时间。
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品种繁多，更新速度快，监管任务重
按照国家药品监督管理局制定的《医疗器械分类目录》（2018版），医疗器械共分为22大类，细分为206个一级类别，1157个二级类别，品名举例多达6609个。如此多样化的产品群体，仅仅是数字就已经能让我们感受到其复杂程度和监管难度，更不用说在医疗手段高速发展的今天，很多器械稍做改动就可能成为新产品、新型号，拥有新标准。在这种情况下，现有监管队伍无论从数量上还是专业水平上都存在严重不足，监管难度也就可想而知。
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价格监督体系不完善，管理手段缺失
很多学者认为，我国医疗器械的价格管理一直处于较为混乱的状态，无论是监管部门还是需求方（医院），都尚未形成科学的价格管理和议价机制，供方（生产企业）在定价方面具有较大话语权。如从医疗机构的角度来看，由于最终费用是由患者和医保机构承担，导致其对采购价格并不敏感，甚至为获得更大的利润空间（价格加成）有采购高价产品的倾向。而从监管部门的角度来看，虽然有较强的降价意愿，但一方面，过去长期粗放式的管理已经积累下不少弊病，必须通过全面的制度改革才能彻底解决；另一方面，我国对医疗器械的监管经验相对较少，相关部门缺乏专业人才和知识，难以做到用科学方法实现对价格的精细管理。
除此之外，按照医改“腾笼换鸟”的整体价格改革思路，医院减少的药品、耗材收入需通过调高部分收费价格、节省开支、增加财政投入等加以对冲，从而缓解改革对现有医疗体系带来的冲击。因此，先从监管体系较为成熟的药品入手，待医疗机构和企业将这轮改革的影响基本消化后，再借助“药改”的经验将改革深入到医疗器械领域，这种“药品先行、器械随后”的策略，其实也不失为较稳妥的做法。
山雨欲来风满楼，耗材或将面临更严峻的局面
国家对于医疗器械领域的控费降价其实已有规划。2017年7月，原国家卫计委等多部门印发《医疗器械专项整治活动方案》，发动了为期6个月的专项耗材整治活动。在专项整治期间，原国家发改委还发布了十八大以来医药价格改革专题报告，提出将重点从4个方面加强对高值医疗器械的价格监管，包括“取消耗材加成，调查成本价，高值耗材出产、口岸及产地、周边零售价将大公开，高值耗材纳入医疗服务项目打包降价”。
除了强制性价格监管手段以外，国家其实也一直在探索借鉴药品经验，探索高值耗材的价格谈判、集中采购、医保支付标准等价格形成机制。如原国家卫计委在2017年提出选取四类高值耗材作为试点产品，从国家层面采取以市场换价格、谈采结合的方式形成统一采购价格。虽然从后续追踪来看，此次谈判工作因为种种原因最终并未落地，但却在医疗器械市场上释放了一个降价信号。
遍地开花的跨省联合采购
跨省联合采购是近年来地方探索耗材价格管理的尝试之一。以北京、天津、河北组成的“京津冀”联盟为例，于2017年9月至2018年5月间开展了首次联合采购试点，选取心内血管支架类、心脏节律管理类（起搏器、除颤器等）等六大类常用医用耗材作为试点对象，最终实现整体降幅约为15%。随后，辽宁和山东也宣布加入京津冀联盟，这意味着未来5地要共用一个招采平台，降价趋势和集采政策将在这两省同样落地。
除京津冀联盟以外，目前国内还有陕西省牵头的12省联盟及其共同建立的“省际联盟医用耗材采购协同应用平台”，沪苏浙皖闽组成的华东“四省一市”耗材联合采购联盟，以及三明牵头组建的“三明跨区域限价采购联盟”。在刚刚过去的2018年，这几个跨省采购联盟已经占据了全国大半的耗材市场，而它们的目标和核心主旨，其实都只有一个：降价！
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医保局或将推动新一轮的控费降价
国家组建医疗保障局后，将原来属于国家卫生部门的“药品和医疗服务价格管理”的职责划入。而国家医保局的“三定”方案中也明确表述其职责范围包括：“组织制定城乡统一的医用耗材、医疗服务设施等医保目录合支付标准”，“组织制定医用耗材价格和医疗服务设施收费等政策”，“制定医用耗材的招标采购政策并监督实施”。在2019年1月召开的全国医疗保障工作会议上，也明确提出了2019年的重点工作包括“加强高值医用耗材流通和使用管理”。
随后在国家层面的带动下，地方的医保局也先后挂牌，部分地区如陕西省、黑龙江省和山东省已经正式将药品耗材采购权从卫生部门划转到医保部门，为下一步发挥支付方撬动价格的杠杆作用做好了基础部署。
可以看出，随着医保部门的成立，未来对医用耗材的价格管理必将进入一个新局面。小保结合国家医保局的职能设置和近期各地对高值耗材的动作，认为未来医保部门可能从以下几个方面发挥对耗材价格的约束作用：
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医保打包付费
打包付费是近几年医保支付方式改革的主要思路之一，也是种类繁多的医疗耗材费用控制的最有效举措，可以延伸出“按病种支付（DRGs）”和“按医疗服务项目支付”两种形式。通过这种方式，促使医疗机构将医用耗材作为医疗成本进行管理，不仅可以调动其参与议价的积极性，而且可以有效激发医院规范诊疗行为、实施精细化管理的内生动力。
对于按病种支付，就是通过预先设定支付单元和支付标准，明确规定某一组疾病的花费，从而倒逼医院转换思路，把药品、耗材、检查、化验等原本的收入来源转化为成本项，减少不必要的医疗支出。这种做法其实已经在部分地方的公立医疗机构试点多年，但2018年12月国家医保局发布的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，更是从国家层面发出了推进DRGs的明确信号。
而对于按医疗服务项目支付，在2017年10月份，国家发改委发布医药价格改革专题报告中，就明确提出“研究将质量差异不大、价格水平相当的部分高值医用耗材打包纳入医疗服务项目，通过制定医疗服务收费标准间接控制医用耗材价格水平”。
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探索国家层面的价格谈判
打包付费更适用于市场上同质化产品较多、技术价值较低的医疗耗材。而对于技术价值高、生产企业较少，可能在国内形成垄断优势的高值耗材，可以考虑借鉴抗癌药价格谈判的策略，选取部分临床用量较大的产品，以纳入医保支付范围或指定单独医保支付标准为筹码试点价格谈判，然后再循序渐进，逐渐扩展品种。
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医保目录和支付标准的制定
由于我国医疗器械的命名和编码管理工作尚不完善，目前国家层面尚未针对耗材制定统一的医保报销目录和支付标准。但部分省市也开展了这方面的探索。如宁夏于2018年11月印发了《基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》，对473类医用耗材的医保报销做出了规定。
结语
小保认为，无论是对于药品还是耗材的价格管理，控费都不是唯一目的，更重要的是，是希望通过探索完善以市场为主导的价格形成机制，降低不合理利润空间，减轻患者医疗负担；降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态；引导医疗机构规范用药，支持公立医院改革。
虽然在探索过程中，不可避免地会因为经验不足等原因产生一系列问题，但这些问题时只是暂时性的，会随着探索的不断深入、制度的不断完善而逐渐消解。而医疗、医保和医药也会在改革中不断磨合、不断协调，最终实现费用控制、产业发展和民生福祉的新平衡。
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