两会代表谈医改 | 建立长护保险制度模式的3个问题

来源：中国医疗保险

作者：郑秉文  全国政协委员 中国会科院世界社保研究中心主任、博导

政府工作报告提到2019年扩大长期护理保险试点，该试点的展开来自2016年6月人社部发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号，下简称“80号文”）。2018年我国60岁及以上人口达2.49亿人，占总人口17.9%，到2050年将达4.79亿，占35.1%。

据老龄办的调研评估结果，我国老年人的失能率高达18.3%，因此，建立长期护理保险制度是促进社会经济发展的战略性举措，是健全社会保障体系的制度性安排，是促进公平正义和维护稳定的社会性需求，它有利于保障失能人员基本生活权益和有尊严的生活质量，有助于失能人员陪护亲属重返劳动力市场和提高劳动供给水平，有利于促进养老服务业的发展和拓展一个新业态。

两年半来，长期护理保险试点取得了长足进展和可喜成就，受到社会的广泛赞扬，被称之为一个德政，地方比较积极，虽然“80号文”拟定的试点城市是15个，但“自愿”加入试点的城市已达四、五十个，并还有扩大的趋势。

80号文只是一个规范性文件，它在参保范围、筹资标准、待遇支付方式和水平、经办管理方式和服务提供模式等方面做出的规定只是原则性的，各试点城市在制度设计方面存在很大差异性：

一是使用的失能失智“评估量表”不尽一致，有的地区使用的是自行研发制订的标准，有的是参考国外的，还有的是将商业健康保险的ADL量表作为失能等级评定标准。

二是60岁以上人口“失能率”的统计和使用存在很大差距。国家有关部门先后公布的失能率不尽一致，有时是20.6%，有的是15.3%的，还有的是18.3%；试点城市使用的失能率也存在较大差距，有的城市是3%，有的是4.6%，还有的是6%。

三是受益人数存在很大差异。由于使用的标准不一致，各试点城市受益人口比重存在较大差距，有的高达2.52%，有的是1.79%，还有的是0.54%，最低的只有0.16%。

四是筹资标准不一致。按比例提取的城市中，有的提取0.4%，有的0.5%，有的1.5%等等。有的是按定额提取，例如有的城市按人均30元提取，有的按100元，有的是120元，还有的按130元等。还有的城市是按照比例和定额两种办法混合使用来提取。

五是提供的“生活照料”和“医疗护理”项目不尽一致。有的城市提供的是“27+15”，有的是“7+19”，等等。

六是服务提供方式存在很大差别。有的试点城市以提供集中护理的方式为主，失能人员住进养老院集中护理；有的主要是上门服务，提供不同组合的“服务包”，等等。总之，各试点城市建立的长期护理保险存在的差距非常大。

与其他社会保险相比，尽管长期护理保险的地方性特征可以稍微多一些，但其基本规范、使用参数、制度设计和制度模式等主要方面还是应该尽快做出原则规定的，否则，参与试点的城市越多，拖的时间越长，路径依赖就越明显，将来全国统一制度时就越难，公平性和可持续性存在的隐患就越多。根据80号文，长期护理保险依托的是医疗保险基金，而医疗保险的行政主管部门已划归国家医疗保障局，因此，在千头万绪中，刚建立的国家医保局面临的任务十分繁重。

但兹事体大，目前应及早决定的有三个问题：一是独立建制筹资，还是与医保合二为一；二是财政介入的筹资比例应做出基本规定，以防止出现福利刚性；三是经办服务体系中商业保险介入的深度和原则也应该有个明确的说法。

从公共介入深度、资金来源结构和服务提供方式等方面看，国外的长期护理保障方式可分为社会救助型（如美国）、国家保障型（如瑞典）、政府津贴型（如法国）、商业保险型（如新加坡）、社会保险型（如德国）等。80号文规定试点期限为1-2年。在2019年扩大试点期间，决策者对我国长期护理保障模式选择应该有个基本态度，长远看，它对制度可持续性和国家的财务可负担性具有决定性作用。

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