4个问题，说清医疗保障基金监管法治建设应关注的重点

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来源：中国医疗保险

专家：王爽  吉林省医疗保障局基金监督管理处

整理：杨梓

目前，全国医保参保人已经达到13.4亿，医疗保障基金累计结存23234亿元，基金收支金额大，使用基金的医药机构和涉猎人员更为广泛；但医药机构与公民在基金使用中的违法违规行为确大量存在，欺诈骗保丑闻时有发生，医疗保障基金安全问题日益凸显。如何建立医疗保障基金监管长效机制，切实保障基金安全，规范运行，已成为全民共识问题。

近日，国家医保局发布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，这是医疗保障基金监督管理法治建设的重大举措，具有里程碑意义，旨在提高国家对医保基金使用的监管力度，依法治理基金使用乱象，解决基金监管中的诸多突出问题。在意见征求之际，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）给大家分享吉林省医疗保障局基金监督管理处王爽处长在第17期医改北京论坛上的精彩演讲，他从工作实际经验角度出发分享了在医保基金监管法制建设方面的深度思考，相信对深入开展的医疗保障基金监督管理法治建设能够有所启示。

立法的迫切需要问题

如果没有相应的法律法规，医保基金在支出使用上会出现无法可依的情况，查处欺诈骗保一是缺乏明确的法律依据，二是缺乏处罚标准，三是缺乏震慑威力。目前医保基金监管对立法有迫切的需求，主要体现在以下六个方面：

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医保基金的体量巨大

全国的医保基金累计结存已经超过两万亿，体量十分巨大，是我国财政预算和公共支出一个重要的领域，是需要做好的最重要的民生问题之一。

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与医保基金关联的有海量机构和公民

目前我国基本医保参保人有13亿以上，与基金相关联的有各级医疗机构和医药机构就有几十万，还有一些比较边缘的关联机构，加起来更加繁多。

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基金管理和支出的公共属性需要公平公正

医保既是民生问题，也是社会财富二次分配问题。财政资金通过再分配纳入到医保基金当中，再由医保基金支付给参保人，取之于民用之于民。这种公共属性的特点就是要保证相对的公平，不是只靠行政手段就能实现的。

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关联机构的利益诉求和责任担当

骗保行为的出现就是因为有巨大的利益驱使，法治建设不到位，基金管理信息化滞后，智能监管不到位，管理惩处力度不够，才造成有利可图，有机可乘。

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公民应享有的权利和义务

公民也是基本医保的投资人，有权益享有应有的权利和义务，但公民在使用医疗保障资金的时，没有权利进行过度消费或不合规消费，规范公民行为需要法律。

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现实诸多问题的求解之路

在医保基金管理使用过程中，时常发生骗保和不规范操作等大量问题，单靠行政管理是难以解决的问题，必须通过法律法规来调整各方利益，规范相关机构和公民的行为，这样才能实现医疗保障基金相对规范的支出运行。

立法应重点解决的问题

第一，需要明确医保立法需要规范的要素。主要有6点：

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立法依据与适用范围：

宪法规定了公民享有健康权，这是医保立法的根本依据。除此之外，一些相关保障法和行政法也规定了相应群体的健康权益保障。

另外，政策与社会诉求也很重要。从政策落实方面看，现在要建立和推进的一些政策，设计初衷和要实现的目标都很好，但单纯用行政手段或者经济的手段很难实现，如果有法律作为支撑，在实际工作中遇到的困难就会更容易解决。从社会诉求方面看，医疗保障基金使用目前是社会热点，因为它事关机构、企业的发展，更重要的是事关每个公民的切身利益，所以诉求也很强烈。

法规适用范围应该全面，涉及到医保行政机关、医疗经办机构，使用医疗保障经费的关联服务机构（如数据安全、审计、财物等机构），定点医药机构，还有医疗保障参保的公民，以及医保委托的经办机构。参保公民是不可忽视的一部分，公民参保，在享受应有的权利的同时，也有义务遵守法律法规，对公民的规范与监管不可或缺。

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执法主体：

执法主体一应该为国家医疗保障行政机关，二应该为行政机关授权委托的单位，比如经办机构，以及一些独立的基金监管机构。

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机构的权责从三方面来考虑：

医疗保障行政机构的权责：第一是立法；第二是建立法律的配套法规和政策；第三是执法和授权执法，在实际工作中会经常出现需要专业人士来协助解决的专业问题，那么就需要从法律上授权给其他机构，让其有权来协助执法；第四是执法培训，一个法规的有效执行不仅是建立法律，责任方也要知道学法守法，更重要的是执法者首先得懂法，否则违规执法会引起行政诉讼和国家赔偿的问题，导致的后果是政府公信力损失；第五，承担行政复议任务。

经办与委托经办机构的权责：一是经办服务获得与终止条件和程序，在法条上一定要写清楚，机构该如何获得权利，如何终止权利；二是基金管理与支出权限和范围，比如经办机构、委托经办机构，它们的权限不是无限量的，是在一个明确规范的范围内来实现的；三是基金使用信息和证据申报留存，现在在我们打击欺诈骗保工作中，没有相应的规定，如果有财务信息丢失，按会计法可以处理，但是按照医保基金监管的行政手段是没有权力管理的，所以这方面一定要写进法规；四是收益的获取，要规定哪些是合理的收益，比如第三方服务机构的服务费应该以何种方式与标准获取；五是对参保公民的经办服务承诺。

定点医药机构权责利：一是服务权限获得或者终止条件和程序，要明确不能只进不出；二是明确基金使用权限和范围，堵住漏洞；三是基金使用的信息、证据、申报和程序；四是服务收益的获得和分配；五是对参保公民的服务承诺。

医药从业人员的责任和义务：包括从业的职业行为规范、信息资料的申报和留存、对服务对象权限的边际规定、信息服务交流与交换的规则。

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使用医保基金公民的权利与义务：

一是基金使用规则，参保公民怎么用是合规的；二是使用的基本流程；三是规定提供真实的信息；四是规定责任与处罚。

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关联服务机构：

明确服务介入和退出的准则、服务权限取得和终止、涉密权限与保密责任。

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保障与奖惩：

一是对其他法律法规的遵从与运用。医保法律应该与其他法律相配合，比如现在移交司法部门的就按照刑法诈骗罪来处理。

二是规章和执法配套政策制定的法律授权。在国务院的条例里面一定要写清楚哪些由地方自行决定，哪些由部门规章决定。

三是执法主体、医疗机构、参与公民的奖惩规则和程序规定需要明确。

四是对违规主体和个人处罚方式、裁量认证和程序规定。

五是本法规管辖与约束条款之外的事项移交的规则，比如向公安等部门移交问题。

如何制定配套政策问题

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从各个层面来看，需要制定以下配套政策

其一，作为医疗保障部门，国家医保局在国家出台医保法规后要出台自己的部门规章，将法规进一步细化，更接近实际操作；

其二，省、市政府可以出台政府规章，政府规章除了按照国家的法条规定落实以外，还应有些地方特点的专项关联性约束事项；

其三，按照民族区域自治法，自治县以上的民族自制地区都有权进行民族自治立法，规范民族区域自治特定问题。

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需要制定的配套法规与政策主要有三种：

一是法规执行程序；二是监督管理调查取证相应的办法；三是引用相关的标准与判定的准则，在有些方面，国家和其他部委已经有比较成熟与通用的标准，我们可以进行借鉴，不能因为基金监管而改变国家已有法制体系和规矩。

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需要制定启用的配套标准也主要有三种：

一是法规设立的医学诊断与技术标准；二是有与执法有关的信息技术标准，信息技术可根据不同的需要选择合适的方式，但是接口和数据源必须开放，有利于后续的智能监管对接；三是相关的执法文书的标准一定要统一规范。

如何启动执法问题

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做好执法的前期准备

一是谋划、制定过程中就要抓紧制定配套法规政策和标准的制定，这一系列东西如果不能够尽快配套出台，新出台的法律法规是无法宣传和执行的。二是执法程序和执法文书的确定，这也都是未来执法操作的工具性准备。三是法律的宣传和普法教育，法规涉及到十几亿参保公民，事关切身利益，法规宣传一定会得到参保公民的热烈响应；被监管的参保公民、医药机构等对象一定要明白，未来出台法律后，有法必依、执法必严，与以前缺乏法律法规的管理方式是不一样的。四是对执法人员进行系统培训，执法队伍一定要自身素质过关以后才能上岗，否则就容易出现乱作为，将来可能会出现大量的执法犯法违法情况。

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建立执法效果评价体系

一是法规颁布与执行的开始，就要同步建立评估机制。

二是评估内容，包括执法资源的投入（人力物力资源是否足够？），重要法条约束力（法规相关条款对医药机构等约束是否足够？），奖惩效果（奖励与惩罚是否有效果？），失信发生率（哪些方面失信比较多，哪些方面比较少？该给予怎样的处罚？）等。

对执法效果的评价是为了提出改进办法，最重要的还是根据问题找到解决方法，改进我们的医保监管工作。

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