如何推进中国医保高质量发展？

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会

我国社会主义建设已经进入新时代。我国经济已由高速度发展转变为高质量发展。作为社会保障体系重要内容的中国医保，紧跟时代步伐，适应经济社会发展的需要和水平，则是必须始终坚守的根本原则。根据党的十九大精神，坚持以人民健康为中心的发展思想，全面建成中国特色医疗保障体系，奋力推进中国医保高质量发展，不断增强人民的获得感、幸福感、安全感，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。这是新时代中国医保改革发展的必然趋势和逻辑方向，也是新时代中国医保建设的根本任务和核心目标。

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全面深刻正确地认识20年中国医保改革发展历程和成就，是奋力推进中国医保高质量发展的必要前提和现实基础。

20年中国医保改革发展的最大成就是，蹚出了一条具有中国智慧、中国特色的医保之路，建立起了世界上覆盖人数最多（超过13.5亿人，占全国总人口的95%以上）的全民医保制度，使“病有所医”的千年梦想变成现实。全民医保制度的建立，使全国人民的健康水平显著提升（人均预期寿命由1981年的67.8岁提高到2017年的76.7岁，达到中等收入国家水平），在助推医疗卫生事业发展、促进经济持续健康发展、维护社会和谐稳定、实施健康中国战略和全面建成小康社会等诸多领域和方面，提供了制度性保障，发挥了基础性作用。

20年中国医保改革发展取得的巨大成就，是在党的集中统一领导下，各级各部门和全国人民共同奋斗的结果。这些巨大成就是客观存在的，是不争的事实，不仅受到全国人民的拥护和称赞，而且也令世界刮目相看。国际社会保障协会（ISSA）给予高度评价，称中国医保改革发展取得了“举世无双的杰出成就”，“堪称典范”。

唯物辩证法告诉我们，既要充分肯定成绩，又要深刻认识不足和差距，这样才是一个坚定的、清醒的、有作为的改革者和建设者，这样才能保持不断深化改革的恒心和斗志，一以贯之地将中国医保改革进行到底。古人也说“行百里者半九十”。20年中国医保改革发展取得的成就是巨大的，但只是阶段性的，千万不可估计过高。应该看到，现行制度在诸多方面和环节还存在着一些缺陷和弊端，制度应有的功能和优势还没有充分释放出来，运行质量和保障绩效还不尽如人意，与人民日益增长的美好生活和健康福祉需要还存在较大差距，离全面建成中国特色医疗保障体系的奋斗目标还有很长的路，还要进行一系列改革，破解一系列难题。当前及今后一个时期中国医保改革发展存在的主要矛盾是不平衡、不充分。这个主要矛盾突出表现在八个方面：

一是，医保制度尚不统一、不完善，更未成熟、定型。尤其是城乡居民医保制度的制度要素，特别是筹资机制、责任分担机制、待遇保障机制等基础性、关键性机制尚不规范、不健全。就是相对规范的职工医保制度，随着形势的发展，也暴露出一些缺陷和弊病（诸如个人帐户、退休人员缴费、统筹层次等需要进行必要调整）。这些缺陷和弊端直接制约着制度功能的有效发挥和可持续发展。这是造成医疗保障公平性不足、保障质量（绩效）不高的制度性根源。

二是，不同地区、不同人群、不同保障制度之间在保障范围、保障水平上明显存在着不衔接、不平衡、不统一的矛盾。不但妨碍公平，影响效率，而且导致一些社会成员逆向选择参保，对职工基本医保制度造成冲击，对各级财政造成过大压力，不利于医保制度公平可持续发展。

三是，多层次医疗保障发展缓慢，也不充分。既加重了基本医保的负担，又不能充分发挥社会资源的作用和满足人民群众多样化、多层次医疗保障需要。

四是，三医联动改革进展不平衡、不协调、不配套，严重削弱、甚至对冲医保绩效，导致医保购买的医疗服务性价比不高，患者的获得感不强。

五是，医疗资源配置“头重脚轻”、结构失衡，与“保基本、强基层、建机制”要求之间存在相当大的反差，导致分级诊疗、双向就诊等制度不能普遍实施。既造成医疗资源的严重浪费，又加重了群众就医的困难和经济负担。

六是，医疗保障法制建设尚不能满足依法施保、依法治理的需要。医保法治化程度不高，给不当的、过度的行政干预及“权力任性”留下了空间和可乘之机。

七是，医保治理体系和能力还不能适应医保事业发展和人民日益增长的保障服务需要，亟待进一步全面加强和提升。由于医保经办管理普遍存在“小马拉大车”的矛盾，直接制约着管理服务质量和水平的提高。

八是，全国统一的社会保险公共服务平台尚未健全完善，医保公共服务的质量和水平与加强服务型保障的要求还有很大差距，不能满足人民日益增长的美好生活需要。

正是这些客观存在的不平衡、不充分的矛盾，妨碍着医保制度功能的充分发挥，制约着中国医保的发展质量和保障绩效。

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深刻认识医保制度发展的必然趋势和逻辑方向，准确把握医保高质量发展的重大意义和基本内涵，是奋力推进中国医保高质量发展的内生动力和价值取向。

第一，奋力推进中国医保高质量发展是时代命题和历史使命。党的十九大作出了我国经济由高速度发展转变为高质量发展的战略决策，标志着我国经济发展进入了新的历史阶段。在这样的时代背景下，中国医保也必然要由高速度发展转变为高质量发展。这是社会保障必须遵循的基本原则和客观规律。只有这样，中国医保才能与新时代合拍，才能适应经济发展和社会进步的需要，才能承担起新时代赋予医保的历史使命。

第二，奋力推进中国医保高质量发展是医疗保险制度发展的必然趋势和内在逻辑。医疗保险和一切新生事物一样，是一个从无到有、由小到大、由低到高、由弱到强、由量变到质变的演进发展过程。经过20年改革发展，在基本完成了全民医保制度夯基垒土、立柱架梁式改革，基本建立起全民医保制度，使人民有了基本医疗保障之后，必然要向更高层级、更高质量的方面转变和发展。主要表现为六个转变：（1）由医保制度的全面改革转变为医疗保障体系的全面建设。（2）由主要推进基本医保制度转变为基本保障和多层次保障协同推进。（3）由整合医保制度和管理体制转变为完善统一的居民医保制度，重点是健全完善制度要素和基础性、关键性的运行机制。（4）由外延扩张式的速度型发展转变为内涵增效式的质量型发展。（5）由主要依靠行政力量推动转变为主要依靠机制、法制和创新驱动。（6）由经济补偿型保障转变为经济补偿与服务保障相结合，更加注重提升公共服务的质量和水平。

第三，奋力推进中国医保高质量发展，是满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要的必然要求。人民群众在有了基本医疗保障之后，必然要求得到更好的、更高质量的保障和服务。这是社会保障、社会福利“只能升不能降”的刚性效应，也与马斯洛关于人的需求是由低到高的“层次理论”相契合。正所谓全民医保建立起来后的问题，并不比没有全民医保制度的时候少，只是问题的层次、性质有所不同罢了。所以，只有永不懈怠地奋力推进中国医保高质量发展，使之发展更平衡、更充分，保障更公平、更可靠，服务更精准、更便捷，才能进一步增强人民的获得感、幸福感和安全感。

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深刻认识和准确把握中国医保高质量发展的基本内涵，才能增强奋力推进中国医保高质量发展的自觉性、主动性，避免盲目性、随意性。

什么样的发展才是高质量的发展？经济学上有个概念，性价比相当才是优质。换句话说，性价比相当的质量就是医保发展的高质量。对于广大消费者（参保者）来说，并不是质量（品质）越高越好，也不是价格越低越好，而是价格和品质要相当（即“物有所值”），成本和收益要相当。这才是广大消费者最看重的品质。

奋力推进中国医保高质量发展的基本立足点和落脚点，是要让人民群众获得性价比相当的医疗服务保障，即得到合理有效而经济上可承受的医疗保障服务（医保改革初期，曾经提出过要让老百姓花相对较少的钱获得相对较好的医疗服务），医保基金的使用实现“成本与效益相当”（即俗话讲的“不花冤枉钱”）。这便是推进中国医保高质量发展的价值取向，并非要追求“质量越高越好，价格越低越好”的不切实际的、虚幻的“高质量”。

高质量发展的概念相当宽泛，内涵也非常丰富。当前和今后一个时期，中国医保高质量发展要着力在六个维度和环节上实现高质量：（1）不仅医保制度的总体设计要高质量，而且制度要素（尤其是基础性、关键性机制）要高质量（统一、规范、合理、健全），才能充分发挥制度功能，确保可持续发展，彰显制度优势。（2）要切实推进“三医联动”相关领域改革，制度建设要协调、配套，特别是基本医疗卫生制度、基本医疗保险制度、现代医院管理制度、分级诊疗制度、药品供应保障制度、综合监管和保险防控制度等，要按照“于法周延，于事简便”的原则配套推进，确保制度体系建设高质量，充分发挥制度体系的保障功能和集成效应。（3）医保基金统筹、管理、支付（收、管、支）要高质量（收得上、管得住、用得好）。（4）医保管理体系、专业人才、管理能力、管理手段等要高质量。（5）医保公共服务平台建设和服务要高质量。（6）医保风险的防控（尤其反欺诈，确保基金安全）要高质量。

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厘清中国医保高质量发展基本思路和主要路径，才能把握好奋力推进中国医保高质量发展的基本方略和着力点。

坚持以人民健康为中心的发展思想，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度，相关制度完整配套，于法周延，于事简便，多层次保障有序协同，发展更加平衡、充分，保障更加公平、可靠，运行更加稳健持续的高质量医疗保障体系，充分体现中国智慧、中国特色和中国医保的道路优势和制度优势。这既是新时代中国医保改革发展的基本思路和核心目标，也是推进中国医保高质量发展的基本方略和主要路径。

在当前和今后一个时期，要牢牢抓住如下10个方面的着重点和着力点：

第一，要坚持正确的指导思想和发展理念。自觉用习近平新时代社会主义思想，尤其是习近平民生思想和社会保障思想武装头脑，统领中国医保改革发展的各项工作。牢固树立以人民健康为中心的发展理念。这是奋力推进中国医保高质量发展的政治灵魂和理论遵循。只有这样，在推进医保高质量发展中，不管遇到什么矛盾、困难和干扰，才能心明眼亮不迷向，气定神闲不彷徨，始终保持坚定正确的政治方向和改革发展的定力。

第二，要坚持全面贯彻落实党的十九大精神。把全面建成中国特色医疗保障体系，作为推进中国医保高质量发展的战略目标和根本路径，要适应“时”和“势”的变化，增强“难”和“忧”的意识，把握“稳”的要义，强化“进”的举措。要把坚持保基本、促公平、倡共济、求平衡、防风险、可持续、稳大局与以健康为中心，满足人民日益增长美好生活需要，不断增强人民的获得感、幸福感、安全感统一起来，把问题导向和目标导向结合起来，把补短板、强弱项与建机制、立法制结合起来，通过全面深化改革和制度体系建设促进中国医保高质量发展。

第三，要把完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度作为当务之急和重中之重。这既是贯彻落实党的十九大精神的重大任务，又是实现医保事业高质量、可持续发展的制度基础。要进一步深刻认识其重大的现实意义和深远的战略意义。把这项工作摆在推进医保高质量发展的优先议程，切实抓紧抓好。同时，要本着“凡益之道，与时偕行”的要求，对职工医保制度政策进行适当必要的调整完善。为此，要进一步厘清基本医保制度与大病保险制度，社会保险与商业保险之间的功能、边界、关系。要在客观公正全面准确地评估大病保险制度实施以来的实际成效的基础上，切实做好完善制度要素，特别是健全完善居民医保的筹资机制，政府、个人等责任主体的分担机制，权利与义务相对应的待遇保障和动态调整机制等一系列基础性、关键性机制，这是实现医保事业高质量、可持续发展的机制保障。

第四，要全面落实全民参保计划，做到应保尽保。这是全民医保制度的应有之义，也是解决医保制度不平衡、不充分发展矛盾的重大举措。重点是要通过制度创新、机制创新、管理创新，将新经济组织和新业态从业人员纳入保障范围。只有这样，中国医保才是名副其实的全民医保。否则，医保事业的高质量发展则是不全面、不确切的，终归是有缺憾的。

第五，要加快统一的社会保障公共服务平台建设，切实提高医保公共服务质量和水平。这既是医疗保障公共属性的要求，也是当前重大的民生关切。加快提升医保公共服务质量和水平已成为满足人民日益增长的美好生活需要和“三感”的重要内容。要在正确处理好政府与社会、市场，医保与社保，行政管理与业务经办等基本关系的基础上，加快医保经办机构法人治理结构建设等改革步伐，逐步实现医保经办的专业化、职业化、法人化和社会化。

第六，要持续全面系统地深化医保支付制度和支付方式改革。这既是实现医保事业高质量持续发展的中心环节和永恒主题，也是发挥医保基础性作用的主要抓手和重要杠杆。医保支付制度和支付方式改革要以基金收支平衡、基金安全和使用效率为前提目标，以能否为人民群众购买到性价比相当、成本效益相当的优质医疗（医药）服务为基本标准，以“打包付费”等战略性购买为基本方式，以谈判协商、带量采购等为基本手段，以互联网、大数据等为基本工具，以相关管理规范、技术标准、支付标准为基本依据。通过持续全面系统的医保支付制度改革，建立一套完整科学合理、简便易行的支付制度和支付方式。既为群众减轻不合理的经济负担，又能在医患之间、医疗、医药机构内部改革和相互关系之间发挥协调调节作用。

第七，要加快长期照护保险制度建设步伐。这是社会保障体系中“压阵殿后”的制度。要加大促进商业健康保险、互助健康保险、老年服务事业和产业、公益慈善事业发展的支持力度，整合医疗救助、大病保险、医保扶贫保障项目等，真正形成政府、企业、社会各展其长、各司其职、人人参与、人人尽力、共建共享的中国特色医保体系大格局，全面建成以基本医疗保险为主体，多层次保障为补充的中国特色的医疗保障体系。只有这样，才能充分发挥基本医保制度保基本的特定功能和制度优势，充分发挥社会资源和市场机制的积极作用，才能提升医疗保障的整体质量和水平，满足人民群众多元化、多层次医疗保障和健康需求。

第八，要切实推进“三医联动”改革，这是全面建成中国特色医疗保障体系，实现中国医保高质量发展的关键一招。医保体系建设和医保高质量发展，最显著的特质是整体性、系统性和协同性，本质上是相关领域一系列制度建设。如果“三医”不进行联动、配套、同步改革，而是“各唱各的调,各吹各的号，各走各的道”，就不能形成医保高质量发展的合力，医保无论怎样改革，其效应都会被不合时宜的医疗卫生体制、药品流通供应体制和价格形成机制削减，甚至对冲掉。“三医联动”在全面建成医保体系，实现医保高质量发展中极其重要（在相当程度上，可以说“成败在此一举”）。对此，必须给予高度重视，必须下最大的决心，切实予以推进，千万不可等闲视之。

第九，要高度重视医保法制建设，加快法治医保步伐。这是全面建成医保体系，实现医保高质量发展的根本保障。因为只有于法有据、依法施保、依法治保的制度，才具有权威性、全局性、稳定性和可靠性。要把改革的举措和法治方法有机结合起来。要抓紧修订社会保险法，制定医疗保障法等法律法规，完善社会保障法律法规体系，让中国医保改革发展真正在法治轨道上健康运行。

第十，要健全完善医保治理体系，不断提高医保治理能力。改革的目的就是为了实现国家治理体系和治理能力现代化。医疗保障作为国家治理体系的重要组成部分，健全完善医保治理体系，不断提高医保治理能力，不但是应有之义，而且显得尤为重要，尤为迫切。医保具有“三分政策，七分管理”的特质，医保发展的质量、基金的安全和使用的效率，人民群众的关切度、满意度等在相当程度上都取决于科学合理、规范精细、人性化、便捷化和有温度的医保经办管理。医保经办管理需要加大政府投入，还需要充分发挥企业、社会的作用，也需要借助现代科技手段，等等。但根本的，起决定作用的是人，是队伍。因此，首先要把医保人才的培训和建设，提上优先议程。培养造就一大批政治上可靠，业务上过硬，能力上较强，能吃苦肯奉献的医保人才队伍。要把提高医保队伍的职业操守、专业素养、组织能力、协调能力、询价能力、谈判能力等作为培训提升的重点。要坚持提高服务质量、服务水平和防控医保运行风险两手抓，两手都要硬。医疗保障事业越发展，保障水平越高，医保运行的风险也越大，反欺诈、防控基金风险的任务也越艰巨、复杂。要把健全完善医保风险防控体系，提高防控医保风险（制度风险、道德风险、社会风险）能力，作为当前和今后一个时期医保管理体系和能力建设的重要内容，切实抓紧抓好。这样才能确保医保事业高质量持续发展。

原标题：奋力推进中国医保高质量发展

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