DRG医保付费改革风暴来袭

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┃ 来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究

DRG医保付费制度改革众目关注，政府高度关注，涉及到健康中国战略的实施，影响到社会的和谐安定；人民群众关注，涉及到医疗保障权益，影响到就医负担水平；医院更加关注，涉及到医院的“票子”和“面子”，影响到医院发展的可持续；医保付费制度如何改？怎么改？放眼世界DRG医保付费是必由之路，DRG付费改革最“有道理”，但是DRG付费制度改革牵一发而动全身，是利益的再调整，是各方利益的大博弈，关键时刻也要“不讲道理”，价值医疗才是“硬道理”。

1、理解医保的难处

我国本着“低水平、广覆盖、保基本”的原则，在短短10年的时间，建立起了全民医保制度，对于缓解“看病贵、因病致贫、因病返贫“起到了重要作用，同时由于医疗卫生支出也逐年快速增长，医保基金收支不平衡状况加剧，虽然每年在上调医保筹资基金比例，但是伴随着人口老龄化加速及慢性疾病谱的变化，部分地区医保基金入不敷出，串底风险大增。医保是重大的民生工程，医保部门承担着巨大的压力。

巧妇难做无米之炊，新成立的国家医保局通过抗癌药国家谈判、全国范围内打击骗保、组织“4+7”带量采购“三把火“，剑指基金的安全，接踵而来的是主导医疗付费改革更快推进，从当前按服务计费主导，到积极试点推行多元复合式医保付费方式。2018年12月20日国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的疾病症断相关分组(DRG) 标准，加快DRG在部分城市的推广试点。

2、认识目前医保付费制度的不足

目前，我国医保付费方式主要实行的是按服务项目付费，10年不到，中国总卫生费用翻番，达到4万多亿元，主要原因是人口老龄化、疾病慢性化、卫生技术发展高档化所带来的医疗费用的不断增长给医保基金带来越来越大的压力。为了控制医保费用上涨过快，医保采取医保总额预算与均次费用控制。分析一下清楚，目前医保付费制度的不足之处。

（1）均次费用考核引导医院逆向选择

医保实行总额预算下的均次费用考核控制，由于均次费用按照医院历史基础确定，不是按照同病同价设计，医院级别越高均次费用越高，医院级别越低均次费用越低，导致基层医院不敢收治重症大病（或能力不足原因），推动了外转病人增加，外转病人增加消耗了较多的医保资源，医保部门进一步挤压基层医院的医保份额，促进大医院虹吸效应进一步加大，进入“恶性循坏”的魔咒。

（2）医院绩效激励导向与之配套

在目前医保按项目付费的制度下，按项目付费是鼓励提供服务，医院绩效激励导向与之配套，医生提供服务越多，受益越多，刺激多做项目，医院才能多收入，科室才能多拿绩效。不多做项目，节省了医疗费用，医保也不奖励，等于医院失去了收入，所以医院绩效设计围绕医保付费制度的不足，不会主动激励节省医疗费用，但也不会激励超过均次费用太高，要加强考核控制，形成医保、医院、科室、医生利益博弈链条。

总之，目前医保按医疗服务付费方式，容易推动医院诱导大处方、高值耗材以及过度检查，推动了医药费用飞速上涨，医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

3、了解DRG付费为何“有道理”

分析了目前医保付费制度的不足，面对我国进入全民医保时代，医保付费即将或者已经成为医院补偿的主要来源，医保收入占比越来越高。从世界卫生改革经验可以看出，都在从供方付费制度改革作为引领医疗改革的关键政策，DRG医保付费的目的在于，在于构建适宜的激励和约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到医疗成本控制的目的。DRG医保付费“有道理”。

（1）政府高度重视DRG付费制度改革

2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险付费方式改革的指导意见》，明确2017年实现以病种付费为主的复合式付费方式，到2020年按项目付费明显减少。这也国务院办公厅首次就医疗付费方式改革单独发文，付费制度改革的重要性被提到了重要的高度。

（2）DRG是怎么回事？

DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保付费标准。

（3）DRG医保付费为何“有道理”

相对与按项目付费，相对与单病种付费，按DRG付费，将药品、耗材、检查转换内为医院的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率。

4、为何DRG付费也要“不讲道理”

DRG也不是十全十美，也有一定的局限和不足，，民众对健康需求无限性，与医院对医保收入追求的无限性，医保基金是有限性，DRG付费也需要总额预算管理，如果按照目前医保的总额设计DRG付费体系，各级医院医保总额盘子基础不一，大医院服务能力较强，中小基层医院医疗服务能力不足，就不利于分级诊疗制度的推行，不利于强基层。

DRG医保付费需要与医改趋向一致，需要充分考虑医保基金的承受能力，也需要“不讲道理”，诸如转诊控制、医联体打包控制，对大医院总额预算控制与CMI考核相结合，实行DRG付费与宏观管控相结合。

特别是对于目前的分级诊疗制度的建立，单一按照DRG支付，会推动大医院虹吸效应，更加不利于强基层，所以需要“不讲道理”，通过医保总额预算限制、转诊限制，医保支付政策需要配套支持“强基层”。

5、价值医疗才是“硬道理”

价值医疗的概念越来越引起关注，价值导向型医疗有潜力在大幅改善医疗效果的同时显著降低成本，是全球医疗系统转型的大势所趋。波士顿咨询提出，价值导向型医疗的基础在于三项根本原则：系统性衡量对患者重要的医疗效果以及为了在医疗全程确保疗效而产生的必要成本；持续追踪不同细分患者群体的医疗效果和成本；量身定制干预措施，提升对细分患者群体的价值。

我国医保付费必然要围绕价值医疗，按价值绩效付费成为未来的趋势，不但要推行DRG付费，还要结合健康中国的推行，实现与社会的和谐互动，各方利益的均衡，价值医疗才是“硬道理”，医保战略性购买凸显引领医改的重要作用。

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