官方解读 | 城乡居民基本医保政策的几个关键问题

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┃ 来源：国家医保局

近日，为贯彻落实党的十九大和2019年政府工作报告有关任务要求，国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)，文件提出的精准提高待遇水平、规范优化管理服务、切实落实精准扶贫等政策，公众媒体广泛关注，普遍给予好评。但社会上也有观点对文件中“取消个人(家庭)账户”的理解并不准确，给参保人员带来一些困惑。为回应社会关切，现解读如下：

居民医保个人(家庭)账户是怎么来的?

城乡居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)整合了原有的城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度。其中，新农合于2003年起开始推行，主要解决大病医疗费用，为提高农村居民参保积极性，扩大制度的覆盖面，在建立大病统筹基金的同时，建立了个人(家庭)账户，主要用于支付小额门诊费用。城镇居民医保于2007年起开始推行，开展门诊统筹，不设个人账户。

新医改推进过程中，提出普遍开展门诊统筹，各地新农合的个人(家庭)账户随之逐步向门诊统筹过渡。特别是随着2016年城乡居民医保的整合，制度保障能力不断提升，大部分地方取消了新农合个人(家庭)账户，但也有个别地方保留了这一做法。

居民医保个人(家庭)账户的功能和存在的问题是什么?

居民医保个人(家庭)账户，主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用，在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用。但这一方式还存在一定局限性，而且随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，实践中其弊端逐步显现。一是额度很小，保障不足，实际上难以起到门诊保障的作用。二是共济能力差，仅限于个人或家庭使用，还削弱基金整体保障能力。三是易诱发滥用。居民医保门诊保障向门诊统筹过渡和转换，相较于原有的个人(家庭)账户，可以在全体参保人中实现互助共济，提高居民医保基金的共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，有利于为参保人提供更加公平的医保待遇，为解决上述弊端提供了实现途径。

做好居民医保门诊保障有哪些措施?

城乡居民医保个人(家庭)账户取消并不会降低居民的医保待遇，而是通过推进门诊统筹进行替代实现的。门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应，能更好的保障城乡居民医保待遇，为参保群众提供更多实实在在的权益。

各地推进门诊统筹后，可将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围，群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销，比例在50%左右。同时，为减轻参保群众的门诊大病负担，对于一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病(如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、糖尿病患者胰岛素治疗等)的门诊医疗费用，也纳入统筹基金支付范围，并参照住院制定相应的管理和支付办法。

国家在完善城乡居民门诊保障政策的同时，还不断加大财政对居民医保的投入，人均财政补助标准逐年提高，2013至2018年每年分别为280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年财政补助已经达到520元，是2009年的6.5倍。筹资水平的提高，进一步加强了制度保障能力，为做好门诊保障，将保障范围进一步向门诊小病延伸提供了有力支持。

2019年居民医保还有哪些惠民举措?

为贯彻落实中央有关要求，2019年城乡居民医疗保障安排了一系列惠民举措。

一是提高财政补助标准。2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力(在2018年人均筹资标准上增加15元)。

二是提高大病保险保障水平。降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%。

三是落实医保精准扶贫任务。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，着力解决流动贫困人口断保、漏保问题；大病保险对贫困人口实施倾斜支付，起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线;医疗救助增强托底保障功能。

四是加强公共服务。巩固完善异地就医直接结算，优化异地就医备案流程。整合城乡医保经办资源，大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，方便群众享受待遇。

延伸阅读：

国家医疗保障局召开2019年全国医保待遇保障工作座谈会

5月29日至30日，国家医疗保障局召开2019年全国医保待遇保障工作座谈会，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示精神，全面落实党中央、国务院决策部署和全国医疗保障工作会议精神，对落实《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）进行动员部署。国家医疗保障局副局长陈金甫出席会议并讲话。

会议强调，要按照党的十九大作出的重大决策部署，完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，这关系亿万参保群众的切身利益和健康福祉。要继续提高城乡居民医保筹资标准，确保筹资到位，加强和创新大病保险经办服务管理，做好筹资宣传；巩固基本医疗保险保障水平，提高大病保险保障能力，完善城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，补齐门诊保障机制短板；全面推进建立统一的城乡居民基本医保制度，确保制度政策统一、经办和信息系统运行一体、医保基金战略性购买能力提升；做实地市级统筹，巩固城乡居民医保覆盖面；坚决完成2019年医疗保障脱贫攻坚硬任务，确保建档立卡贫困人口全覆盖，严格按照基本制度和既定标准保障到位，发挥“三重”保障功能，确保看病有制度保障。

会议要求，各地要切实加强组织领导，健全工作机制，强化部门协同，推进各项工作落地见效，让群众共享更多改革发展成果。

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局分管副局长、待遇保障处处长，医疗保障经办机构负责人等参加了会议。

原标题：关于城乡居民基本医疗保险门诊保障政策的解读

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