专家献策 | 中国如何建立慢性病处方药门诊保障？
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┃ 来源：平安医疗健康管理股份有限公司 李云峰
由于生活方式更迭和老龄化的原因，中国已进入了慢性病的快速发展期，目前慢性病的医疗费用已经占了总费用的70%，糖尿病、高血压及其并发症给医保和老百姓带来了巨大的医疗费用支出负担。为有效控制慢性病发展速度以及患病群众的医疗费用负担，李克强总理在两会上宣布，要将“糖尿病和高血压的药费纳入到门诊报销，报销比例不低于50%”，这将很大程度上解决慢病患者门诊药费的负担，也是中国医疗保障政策的一次战略性的政策创新，对中国慢性病控制、医疗保障政策和医药产品将产生深远的影响。
慢性病是全球大部分国家都面临的严重的公共卫生问题。美国通过建立处方药保险政策，有效解决了慢病处方药品的医疗报销问题，在政策设计、运行模式上值得借鉴参考。同时，对于中国的慢性病门诊处方药的保险政策设计有一些启发。
美国政府通过门诊处方药公共保险项目来解决慢病门诊药费负担问题，为此建立了一套政府统筹及监管、参保人个人出资、保险公司经办、药企参与风险分担的合作模式。从处方药保险开始，美国联邦医保中心完全建立了“有管理的竞争”的公共医疗保险管理模式。
老人医疗保障（Medicare）是美国主要的联邦医保中心公共医疗保障项目，占美国GDP的3%。Medicare项目将保障分为A、B、C、D四个部分，其中PartD为处方药保险部分，由2003年的《医疗保险现代化法案》通过,自2006年起执行。政府鼓励参加A（住院保险）和B（门诊保险）保险计划的老人参加处方药保险；如果没有参加，政府会进行象征性的罚款。美国联邦医保中心作为处方药保险的发起方，肩负处方药待遇设计、财政补贴提供、药品报销范围设定、保险公司及产品准入、保险公司星级服务评价、保险公司监管和行政监管考核等职责。保险公司负责具体经办，承担吸引参保人投保、保险产品设计、处方审核、保险理赔、药店网络管理等工作。
PartD处方药保险政策如下图。根据该政策的设计，如果超过了2840美元的金额，则引进“甜甜圈”，实施参保人、保险公司、制药公司三方负担的机制。“甜甜圈孔”费用缺口（‘Donuthole’）将于2020年前逐渐分摊。仿制药方面，客户负担25%，保险公司负担75%；品牌药方面，客户负担25%,保险公司负担25%，医药公司负担50%。这种对于超过一定金额，即可引入制药企业共同分担风险的方式，实现了多方共赢。
为了有效管控门诊药费，又出现了对药费合理管控、慢病管理的大量服务需求，因而在美国催生了一批药品福利管理公司。药品福利管理公司通过规模采购，与药企进行谈判议价，设立慢病中心药房，实现药品供应链创新，从而推广质优价廉的仿制药；通过药品目录设计、医生及慢病患者教育沟通等一系列方法，有效降低了药费成本，大幅提高了患者合理用药水平，节约了大量医疗费用。同时，也催生了美国ESI、OPTUMRx、CVS等大型的PBM服务公司。随着行业的不断发展，PBM公司也开始进入到处方药保险的领域。CVS逐渐开始提供处方药保险产品后，成为市场上排前5名的处方药保险提供方，后又在2018年收购了美国安泰医疗保险公司，全面进入到了医疗保险领域。如今，PBM已占美国药品流通量的1/4，创造了一个全新的高效、优质、低成本的药品供应和服务性产业。
美国处方药保险政策给中国医保政策建设带来的启示
总结而言，美国处方药保险政策的优势有四个方面。
由政府举办公共保险，多元筹资、社会经办、多层保障、鼓励创新；
2
在筹资上，以财政补贴为主、支持个账支付保费、鼓励个人参保、药企适当分担风险；
3
在经办模式上，政府做好顶层设计、委托保险公司经办、基础保障上允许差异化产品；
4
在服务创新上，鼓励PBM中心药房为核心的药品供应链的创新，供应质优价廉的药品。
实施十多年以来，这套模式有效解决了慢病患者门诊药费负担重的问题，同时大幅提高了慢病患者的治疗依从性。通过保险公司的多样化产品，在满足政府要求的基本保障基础上，满足了多样化需求。同时，还催生了药品福利管理这一创新产业，使之成为控制药费、提高合理用药水平中的关键环节。
中国慢性病门诊处方药的医疗保障政策是一个涉及到4亿慢性病患者的巨大工程。因此，“舶来”尚需加入中国特色的思考。笔者本着中学西鉴、取其精华的态度，参考美国的政策建设，得出了一些可供我国医保政策建设参考的对应建议。
国家医保局要做好顶层设计，在筹资上，国家发挥主导作用，但同时需要鼓励个人出资；
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在经办模式上，可以考虑政府经办与市场经办相结合；
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在待遇水平上，允许保险公司在政府基础保障上，经过医保局的核准，提供保障差异化产品，满足不同患者的保障需求；
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在药品供应上，借鉴美国PBM的供应链创新，支持慢病中心药房降低成本、提升效率和服务的创新模式。
那么，如何建立门诊慢病处方药保障的多元筹资模式？根据国务院的指导意见，糖尿病和高血压的门诊药费每年在4000-5000元，报销比例不低于50%。如果全国有4亿慢病患者，即使通过药品集采，价格降低了50%，全国也需要至少5000亿的筹资，这个筹资规模是非常巨大的。即使对国家财政和医保基金来说，筹集这么一大笔基金也是一个艰巨的任务。同时，随着社会的发展，老百姓对于医疗保险的认识已显著提高，个人缴费意愿也明显提升，因此在门诊慢病处方药的保障上，建议逐步采取财政补贴比例与个人筹资比例并重的模式。由此，可以解决筹资来源单一的问题。
经办模式上，建议可采取政府经办和商保经办相结合，社商风险共担，商保保本微利的合作模式。目前基本医疗保险的政府经办体系比较完整，已有二十年运转的经验积累。既往主要的保障项目是住院，但以后更多会是慢病门诊的经办，所以在就医数量和管理难度上都将面临非常大的挑战。而且，各地医保局刚刚成立，尚有很多新的工作需要同步开展。首先，为做好门诊慢性病药品统筹，建议由保险公司提供必要的资源和技术，共同参与慢病经办；其次，建立完善的数据共享机制、管理考核机制，商保需提供专业团队和技术，在费用控制、慢病管理方面发挥作用，改变以往简单提供服务经办的模式，使商保真正在政府的公共医疗保险项目上发挥专业管理、专业技术的作用。举个例子，山东某市在门诊慢性病管理上，既往由于编制不足和专业管理资源匮乏，导致门诊慢性病资格准入不规范、医院大处方、患者年底突击开药等问题，门诊慢性病费用每年都高速增长。为解决这些问题，该市人社局借鉴大病医保合作模式，引入平安医保科技，携手开展大数据分析、专业慢病费用审核、规范资格准入、定点医院管理等工作。经过一段时间的整改，门诊慢性病基金增速下降10%，人均门慢基金支出下降10%。不仅规范了定点医院管理，门诊慢病患者的满意度也得到了提升，门诊慢病的基金运行更加稳定。
待遇设计上，适度增加灵活性。中国的药品一致性评价刚开始，原研药在临床实际使用的比例还比较高。虽然原研药疗效好，但是价格比仿制药贵很多。在实际生活中，慢病患者把原研药转换成仿制药需要一个过程。因此在政策设计上，建议对药品进行目录设计，对不同的层级进行区别报销，以满足不同需求。引入商保经办后，可以允许商保在政府的基础待遇上，设计高于单纯疾病保障的产品，例如增加慢病管理服务、提供慢病检查检验等保障，经过医保局准入批准后，可以提供给参保人，如果参保人选择了该产品，医保局按人头将费用支付给保险公司，由保险公司提供产品和服务。
鼓励中国PBM的创新和发展。当下要实施慢病门诊药品保障，除了筹资、经办之外，慢病药品的供应也是一个非常大的问题。当前中国有40万家零售药店，但零售药店在管理规范性上还远远不足；现实情况也不允许给所有零售药店开放门诊统筹结算，否则无法进行管理。从美国的情况来看，正是因为药店的管理挑战非常大，才催生了PBM慢病中心药房的模式。慢病中心药房在药品供应成本、药事服务专业性、药品全程溯源管理、医保监管方面都具有非常明显的优势，因此可考虑作为中国建立慢病药品报销政策的重要配套政策。笔者建议应该积极支持慢病中心药房的模式。通过中心式药房实现药品集中采购、集中式个性化包装，然后经过专业的体系，送达到患者家中或附近的社区服务中心，最终实现老百姓在慢病社区续方、享受社区家庭医生服务的模式。该模式有望提高医保监管效率，推动慢病分级诊疗，降低患者药品负担，创新药品供应新模式，带动中国医药健康产业发展。
慢病门诊药费报销是中国医疗保险发展20年的一个崭新里程碑。依托创新的模式和方法，最终将建立一套以政府为主导、市场参与、鼓励保险产品和药品供应模式创新的公共保障模式。推动慢病分级诊疗和家庭医生政策，将为中国4亿慢病患者提供更优质的服务，让老百姓更有获得感。
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