医保编码标准：折射治理思维转变

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┃来源：梁嘉琳 价值医疗（中国）专家委员会秘书长，上海交通大学医学院客座导师

近日，国家医保局率先在医保系统内实现了全国统一编码标准，让编码从“方言”变成“普通话”，并与国家卫健委、国家人社部、国家药监局相关编码实现兼容，引起行业热议。

医保编码标准就如同每个城市统一且唯一的邮政编码。如果一个地方存在多个邮局，或出现多套邮政编码，将导致城市内或城市间的通信无法往来。因此，如果说信息化是中国医保工作的基础，编码标准则是基础中的基础。编码标准不统一问题不解决，医保工作的难度将几何级增加。统一编码规则，不仅考验技术支撑能力，也考验着公共治理能力。

所有公共政策的根源和归宿都是治理问题。党中央提出“推进国家治理体系和治理能力现代化”，国家卫健委、国家医保局也分别提出“健康治理体系与治理能力现代化”“医保治理体系与治理能力现代化”。下面，笔者从健康治理的角度，从公共治理、行业治理、企业治理三个层面，对本次统一医保编码标准进行解读：

宏观层面

开放型公共治理模式

我国横向架构（“条条”）、纵向架构（“块块”）交织成国家治理网络。纵向的权力传导机制通常是从中央一直贯通到乡镇（街道）。横向的权力传导机制通常存在于一级政府内部不同部委局办之间。随着新医改进入深水区，医改政策越来越难以由医保部门独立推进，需要跨部门、跨地区、跨层级实现协同，包含业务互助、信息互通、数据互认等不同层面。编码标准统一恰恰是其中的关键。

2018年，从全国省级医保业务标准调查结果看，32个地区（含新疆生产建设兵团）疾病分类和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等代码都不统一，一些地方尽管名义上统一，但都进行了本地化改造，把“普通话”改成了“方言”，上级管理部门难以统一进行匹配对接。

本轮统一医保编码标准，实现了“三个贯通”：一是在医保业务之间实现了数据贯通。比如，原先药品医保支付和招标采购实现了编码统一。二是在各统筹区之间实现数据贯通，有助于推进异地就医结算工作。三是实现了国家和各省之间数据贯通，未来将实现全国共用一个标准，共享一个数据池，有利于医保大数据在全国范围内广泛应用。

在编码制定过程中，一些行业人士担心，医保编码标准“另起炉灶”，导致不同部门之间编码不兼容、政策“翻烙饼”，加大企事业单位运营负担。有基于此，“用户前端不动，医保后端动”体现本轮编码标准的人性化设计，确保医院几乎不需要额外支付接口改造成本。

对此，国家医保局及编码标准课题组做出以下安排。

一是在论证阶段，通过座谈论证、实地调研等形式，横向梳理了各部门、各地区、各医药机构信息系统数据共享与对接的需求。

二是在选型阶段，基于使用最为广泛的现有标准进行比对，比如：考虑到ICD-11在我国应用还需要经过编码转化、映射、广泛培训、试点而后推广等流程，全面实施保守估计至少5年时间，为保证各地实际应用，医保疾病诊断和手术操作分类与代码仍遵循ICD-10。

三是在编制阶段，确保医药机构信息化改造的负担最小化，比如：医保疾病诊断和手术操作分类与代码实现了“多版本兼容”；医疗服务项目分类与代码实现将国家与地方代码“编码全兼容，而且结算不影响”；医保药品编码则融合了人力资源和社会保障部《社会保险药品分类与代码》、国家卫生健康委员会药品采购唯一性识别码YPID、国家药监局药品本位码。

中观层面

精细化行业治理模式

权为民所用，利为民所谋。无论是公民个人还是企业公民，都不应被医保政策忽视。只有提高各方存在感、参与感和获得感，才能推进医保政策顺利落地实施。在第一轮发布疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材等四项医保信息业务编码时，国家医保局还开先河地探索在官网开通了“医保业务编码标准动态维护”窗口，实现信息业务编码标准的动态维护。医保编码标准课题组总协调人、中国社会保障学会副秘书长严娟介绍，药品、医用耗材品种繁多、更新速度快，开放药品生产企业及进口产品的国内总代理，医用耗材生产企业及进口产品的国内注册代理人参与动态维护，一方面有助于医药创新产品加快上市进度，降低企业成本；另一方面有助于各级医保部门提高工作效率，降低行政成本。

统一医保编码标准推动医保管理与经办从粗放式走向精细化。长期以来，由于没有一套官方建立的医保医用耗材编码体系，每个省、每个市甚至每一家医院都要求参与招标的医药企业按照各自要求，重新报一套招标材料，这对企业来说工作量非常繁重，而且很容易出错，稍有不慎就会出现投错或者漏投的现象。统一医保编码标准，实现了“书同文，车同轨”，降低了企业的市场交易成本。

统一医保编码标准也推动医保公共服务从粗放式走向精细化。对于来京定居或短住父母、来京就业务工人员而言，（跨省）异地就医直接结算成为降低自费负担、减少报销奔波的必由之路。兵马未动，粮草先行。今后，每家医药企业可将自有ERP（企业资源计划）系统编码与全国统一的医保编码标准对接，不需要再和一个个省份、城市对码。未来，随着医保电子凭证在全国推广，有望更快实现跨省异地就医在定点医院、定点药店直接结算。

微观层面

数据化企业治理模式

统一医保编码标准，不仅是医保信息化、标准化的里程碑事件，更为后续的诸多医保重大改革事项奠定基础。据福建省医保局副局长梁步腾透露，统一药品编码，将实现全国药品招标采购价格的透明化，让老百姓用上放心药、便宜药。统一医保疾病的诊断标准，将对支付方式的改革提供标准。

无论是推动药品大幅降价的国家药品集中采购和使用试点（俗称“4+7”带量采购）、高值医用耗材集中带量采购谈判试点，还是推动医疗机构自主控费的DRGs（疾病诊断相关分组）试点，都离不开医保标准化的支撑。据一位地方医保局同志向笔者透露，统一医保编码标准，有利于在各省之间建立比价关系，实现省际价格直接共享，国家医保局对于政策执行效果能更快掌握。一些企业在招标过程中，利用各地耗材标准不统一的漏洞，改换编码从而与同类产品分组竞争，单独形成更高的中标价格。今后，这类不公平竞争将成为历史。

大数据的全量、“高清”、实时、低误差等特点，将使医药产品和医疗服务变得几乎透明。从最初产生的源头，到患者使用的终端，全都置于各级医保部门及其他部门的监管之下。一些企业对此表示担忧，认为今后在市场准入策略上将失去差异化空间，经营将束手束脚，利润将“拦腰斩断”。实际上，在企业治理层面，利用制度因素带来的信息不对称而实现的所谓“竞争优势”，本身就是企业形成自主创新能力的绊脚石，不利于企业的可持续发展。

与之相对，本轮医保编码标准发布以来，已有部分医药企业积极拥抱大数据时代的变革：一方面，在集团内部各板块、各公司实现了“一药一码”，对药品、医用耗材进行全流程监管和快捷统计分析，并将分析结果用于为用户提供个性化服务。另一方面，医药企业界也期待，基于统一医保编码标准所形成的大数据分析成果，能作为（准）公共服务，尽快向社会各界开放，让医保大数据发挥更大的公众价值、商业价值。

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