如何降低参保人看病负担？国家医保局给出清晰路线图——

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┃来源：国家医保局

十三届全国人大二次会议期间，有人大代表建议进一步降低个人自负医疗费用。7月25日，国家医保局官网的一份答复对此做出回应，给出了降低参保人看病负担的精准路线图。

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关于提高医疗保险统筹层次

提高基本医保基金统筹层次，有利于加强基金共济能力、增强制度抗风险能力、提升管理服务水平，在更大范围内分散风险，保障基金安全平稳运行，提高基金使用效率。

基本医疗保险制度建立初期，国家就明确原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。实际工作推进过程中，由于城乡经济社会发展与医疗消费水平差异，在制度起步阶段，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）在大多数地方为区县级统筹，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）从乡镇级统筹逐步向区县级统筹过渡。

您对提高医保统筹层次的建议与我们一直以来的工作方向是一致的。基本医疗保险制度完善过程中，各地按照国家要求稳步提升统筹层次。2009年中央推进新医改，要求基本医保普遍推进地市级统筹。2011年颁布的《社会保险法》明确要求，基本医疗保险基金逐步实行省级统筹。

目前，我国职工医保和居民医保大多数地方已经实现地市级统筹，京津沪渝4个直辖市和宁夏、青海等省（区）已经实现省级统筹，但地市级统筹的有近一半是调剂金模式。此外，个别省份由于尚未完全实现居民医保城乡统筹，新农合仍为县级统筹。基于这种现实情况，跨越式的推进提高统筹层次还不具备条件。

对此，在今年会同财政部共同印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）中，明确要求加大城乡统筹工作力度，做实居民医保地市级统筹，在地市级基金统收统支的基础上，实现政策制度统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一和信息系统统一，提高运行效率和抗风险能力。同时，在指导地方做实地市级统筹的基础上，鼓励有条件的地方探索推进省级统筹，研究建立基金区域调剂平衡机制，增强基金共济能力。

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关于“提高城乡居民的医保报销比例”

国家高度重视城乡居民医疗保障工作。您对加大居民医保财政补助、提高居民医保保障水平的具体建议，是我们一直以来的工作重点。近年来，国家不断加大对居民医保的政府投入力度，年人均财政补贴已经从2009年制度建立初期的79元提高到2018年的497元，同时个人缴费水平相应提高。随着筹资水平的提高，居民医保待遇水平稳步提升：

一是重点提高住院大病保障水平。政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例达到70%左右，最高支付限额为当地居民年平均可支配收入的6倍左右。

二是保障范围逐步向门诊小病延伸。各地普遍建立门诊统筹，依托基层医疗机构主要保障常见病、多发病门诊医疗费用，支付比例在50%左右。

三是允许各地将恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等门诊特殊治疗和门诊日间手术，参照住院进行管理和支付，减轻这部分人群的医疗费用负担。

四是全面实施大病保险，对大病患者经居民医保支付后个人负担的合规医疗费用再进一步给予保障。同时，对困难群众给予倾斜支付，近期，国家医保局会同财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），要求进一步增强大病保险筹资能力，提高保障水平，降低并统一大病保险起付线，政策范围内报销比例由50%提高至60%。

此外，国家完善城乡医疗救助，资助困难群众参加基本医保，对其参保后个人及其家庭难以承担的政策范围内自付费用再给予补助。各地按照中央脱贫攻坚决策部署，落实国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，通过基本医保、大病保险、医疗救助综合保障等精准施策，贫困人口住院医疗费用实际支付水平可达到80%以上。

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关于“拓宽医保报销范围”

关于“适当拓宽医保药品目录”。2000年以来，国家先后发布了4版医保药品目录，医保用药范围不断扩大，保障水平逐步提升。现行的国家医保药品目录共收载药品2588种，基本满足了参保人员的用药需求。

按照党中央、国务院决策部署，我局已启动了新一轮的医保目录调整工作，4月下旬公布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案》。按照工作方案，2019年国家医保药品目录调整将优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急抢救用药等类别。

下一步，我们将结合参保人用药需求、医保筹资能力等因素，通过严格的专家审评程序，将符合条件的药品纳入医保，进一步提高有限资金的使用效益，减轻患者的用药负担。

关于将检查费用、治疗技术纳入医保。原劳动保障部等7部门制定的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》，采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的基本医疗保险诊疗项目（指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目）。除了非疾病治疗和辅助性治疗等项目外，其余符合规定的治疗性项目可由医保基金予以支付，具体支付范围和比例由当地根据经济发展水平和基金承受能力统筹确定。

下一步，我们将根据医保基金承受能力，进一步完善政策措施，指导地方提升诊疗项目的保障水平。

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关于定期体检相关工作

2009年中央推进新一轮医改，将公共卫生服务列为基本医疗卫生制度“四位一体”的构成之一，不断加大政府投入，加强完善制度体系。公共卫生服务向全体居民提供公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用的体检等预防类检查，均属于公共卫生服务范畴。《社会保险法》第三十条中明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，体检等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决。

同时，考虑到我国经济发展水平和医保筹资能力的限制，基本医保当前只能立足“保基本”，尚不具备将支付范围扩大到包括非治疗性、大人群普遍适用的预防筛查等项目的能力。

目前，国家已将0-6岁儿童、孕产妇、高血压糖尿病患者、65岁以上老年人及部分肿瘤高危人群的健康体检费用纳入基本公共卫生服务项目，由财政给予经费保障。对于您提出的“将定期体检纳入医保报销范围”的建议，下一步，我们将会同相关部门，统筹考虑财政、医保基金承受能力及各地管理能力，对其必要性和可行性进行充分研究论证。

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