局长访谈 | 率先改革 创新探索 促进医保更高质量发展

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来源：中国医疗保险

作者：夏科家 上海市医疗保障局党组书记、局长

当前，上海正以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，加快建设卓越的全球城市和具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市，更好为全国改革发展大局服务。在医疗保障方面，努力实现更高质量、更加公平、更有效率、更可持续的发展，既是贯彻“坚持以人民为中心”发展理念的具体体现，也是上海提升城市能级和核心竞争力的重要内容,更是服务全国医保改革发展大局的应有之义。改革开放尤其是近20年以来，上海医疗保障领域改革发展取得显著成就，但医保领域人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间矛盾依然存在，需要从战略层面去思考、去研究、去谋划。

发展现状

按照国家要求，上海已建立了以“三横、二纵”为主要框架的全民医疗保障体系（“三横”是指基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度三个层面。“二纵”是指基本医疗保险制度的二大险种，分别是职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度）。上海的医疗保障制度实现了从单位保障向社会保障的转型，打破了城乡、区域、人群限制，为经济改革发展创造了相对稳定的社会环境，扫除了阻碍劳动力自由流动的医保障碍，推动了经济的健康可持续发展。

面临的新形势

医保领域面临的风险既有短期风险，也有长期风险，主要表现在以下几方面。一是工业化、城镇化的影响。随之带来生态环境及生活方式等变化，这些必将对人民健康造成负面影响，增加长期压力。二是老龄化压力。随着上海城市进入老龄化社会，基金支出压力在显著增加。据预测，到2030年上海60岁以上老年人口比重将达到40%左右，医疗费用支出增长将无法回避。三是新技术推动的费用增长。新设备、新技术、新药品发展日新月异，在不断应用于临床医学、满足患者医疗需求的同时，也极大刺激着医疗消费的增长，导致医疗费用快速攀升。四是道德风险。在医保第三方支付机制刺激下，医疗服务供方与需方都会产生道德风险，近年全国各地屡屡曝光的骗保欺诈案件，也证明了医保领域的浪费与欺诈十分严重。

主要思考

进入新时代，党和人民对医疗保障工作提出了新的要求，赋予了新的使命，寄予了新的期望。上海作为改革开放排头兵、创新发展先行者，应该为全国医保改革与发展探索一些可复制可推广的经验。

第一，上海应率先从全民医保走向高质量医保。

进入新时代，上海应率先从全民医保走向高质量医保，即更加注重资金使用绩效，更加优化资金使用方向和结构，力争用同样的资金购买更好的服务（或者花更少的资金购买同样的服务）。一方面，通过医保支付方式改革，进行价值选择和成本平衡，推动医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，为参保人员购买更具价值的医疗服务；另一方面，代表全体参保人发挥战略购买力量，通过完善药品集中采购机制和建立以市场为主导的药价形成机制，促进医药市场深层次格局重构，规范流通秩序，降低群众医药费负担。

第二，上海医保应从传统的政府管理率先走向社会治理。

中国共产党十八届三中全会提出：“推进国家治理体系和治理能力现代化”。随着社会的发展，传统的政府“一元主导、单方负责”管理模式已越来越不符合现实的需要。在社会保障尤其是医疗保障领域，群众健康需求的多元性、疾病医疗的不确定性、多方利益博弈的冲突性、费用控制效果影响的双重性，都决定医保管理难以由任何一个行为主体独立完成。只有各方参与、共同治理、民主决策，才能够实现十九大报告提出的“社会保障 人人尽责、人人享有”的目标，不断提升人民群众幸福感、获得感。

第三，上海应加快推动商业保险发展，进一步健全多层次医疗保障体系。

在全民医保体系中，基本医疗保险制度是全民健康保险的主要部分，医疗救助制度承担困难人群的托底保障，补充保险制度解决更高层次保障需求。加快发展商业医疗保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，是上海下一阶段重点任务之一。

基本医疗保险的建立是商业医疗保险发展的基础，商业医疗保险发展又将进一步减轻基本医疗保险的压力，更好地满足人民群众多样化多层次的需求。从更广范围的大健康产业来看，如果以健康和养老为关键突破口，积极鼓励包括商业医疗保险在内的市场力量进入大健康领域，大力发展大健康产业的新业态、新模式，将成为促进我国经济转型升级、推动健康中国建设的重要抓手。

第四，上海医保应为推进长三角一体化发展国家战略、实现更广范围的“全民医保”做出新贡献。

当前，区域间优质医疗资源配置不平衡问题现实存在、上海等城市的异地就医压力较大。为此，应进一步发挥政府的引导作用，通过建立完善市场机制，坚持实事求是的原则和稳中求进的工作方针，分阶段有步骤地实现长三角一体化发展。

原标题：率先改革  创新探索  促进医保更高质量发展

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