医疗保险与医疗救助： 分清功能、有机衔接、一体经办

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来源：中国医疗保险

作者：陈仰东  大连理工大学公共管理学院教授

在最新发布的“待遇清单”里，国家医保局对基本医疗保险于医疗救助这两个基本医疗保障制度下了定义，并规定：各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基本制度安排，是医疗保障体系中具有兜底功能的制度。与基本医疗保险制度全覆盖不同，医疗救助对象是城乡低保、特困、低保边缘、低收入家庭等贫困人群。很显然，这是扶贫计划的组成部分。为了防止因病致贫、因病返贫，对这部分人群，就需要通过财政补助首先让他们参加基本保险和大病保险，“买票上车”，获得基本保障，从而降低因病致贫的概率。医疗救助则是对在基本医保、大病保险这两道减负计划基础上仍然无力承受少部分费用的贫困人群给予直接援助的专项减负计划。实施医疗救助，不仅要了解医疗费用状况，还要了解家庭收入状况，而“贫困”是个动态概念，这就对管理提出了更高的要求。

我国虽有医疗救助制度但发展不充分：救助水平不高，救助范围不宽，救助资金分散，且长期受管理体制制约，未与基本医保、大病保险有机衔接，尤其在结算环节与基本医保分开经办，导致患者治疗费用信息阻隔，申报手续相对繁杂，审办过程相对冗长，患者不能得到及时和充分救助，损害了医疗救助制度应有的兜底保障功能。

国家医疗保障局组建，将民政部门负责的医疗救助职能与人社、卫生、发改委等医疗保障相关职能进行归并，由新组建的医疗保障局统一负责，在体制上保障了医疗救助与基本医保实现统筹管理。如果说，医疗救助与基本医保一体化是指行政管理一体化，这一步已经实现。如果是指将医疗救助与基本医保纳入同一个保障体系，推进医疗保障体系一体化，这件事正在做，而且是新体制着力展示新作为的重点，新时期的新使命就是全面建成中国特色医疗保障体系。从新机构名称可以清晰地看出医疗保障的治理新格局。在原来体制下医疗救助仅在理论上归属于医疗保障体系，在新体制下医疗救助已在实际治理中作为医疗保障体系的一部分，这是新旧体制的重大区别。因此，医疗救助与基本医保一体化真正有实质意义的应该是医疗救助与基本医保一体经办、一体结算，这个环节亟需加快改进。

之所以从理论上反复辩析医疗救助与基本医保一体化的科学含义，是为了避免引发新的歧义。应该指出，这里所说的一体化，不是制度、功能、基金一体化，不是合并制度，不是混淆或取消功能边界，更不是资金窜用。从长远看，用基本医保功能替代医疗救助功能的结果，既不利于医疗救助制度成长，也不利于基本医保制度和医疗保障体系的完善。

为了实现医保高质量发展，在新的时期，应该从全面建成医疗保障体系全局出发，从体系结构、制度功能、经办管理全方位谋划思考，使医疗救助真正成为医疗保障体系不可或缺的组成部分。

一是要以建立基本+补充+救助的三重保障为目标，补齐短板，形成功能清晰有机衔接的保障体系

基本医保通过强制实现全覆盖，确保人人公平享有。补充保障体现差异性、福利性，满足不同层次多元化需求。救助则负责兜底，主要对象是穷人。基本+补充+救助三重保障，像三道闸门，层层减负，化解因病带来的社会风险。如果没有基本+补充制度将绝大多数患者负担降下来，救助会救不胜救而不堪重负。如果没有救助制度，基本+补充制度再完善总有少数穷人负担不起而导致因病致贫返贫或贫上更贫。三道防线功能不同，缺一不可。救助是短板，必须加快发展。

二是进一步加大投入，促进救助制度完善并发挥兜底功能

救助制度能不能真正兜住底，首先是救助资金强不强。不可否认，现行医疗救助制度的确不够强，表现是资金弱、制度弱、管理弱，结果当然是功能弱。要改变现状，关键是加大投入并整合用好资金，使救助制度强起来，做到资金强、制度强、管理强，最终实现功能强。让每一个贫困患者不因负担不起医疗费而放弃治疗，也不因救助资金不足、救助政策不完善，本来应该由救助制度兜底解决的，留给其他政策来解决。从数据看，财政进一步加大投入的空间尚有。从职能看，脱贫攻坚防止因病致贫是重点工作重点领域，理应加大投入。要完善制度规范政策，避免碎片化，防止把本来十分有限的救助资金“撒胡椒面”。要统筹保障功能的权重，在一定的筹资标准下，城乡居民基本医疗保险应该有一个什么样的保障水平，医疗救助的水平应该达到什么标准才能承担起兜底责任，需要统筹考虑，以实现两项保障制度的有机衔接，切实改变过去一直存在的二者“脱钩”的现象。少部分患者负担不起医疗费用，有的是因为医保目录或药价，有的是因为收入太低甚至没有收入。前者的问题不能推给后者，同样后者的问题也不能推给前者。调研中发现，贫困人群门诊看病问题日益突出，成了救助的短板，要设法提高门诊治疗的救助力度。建议从重点慢病的药品入手，量力而行，逐步扩大救助范围。

三是建立系统互联、信息共享的一站办结经办服务系统，实现医疗救助与基本医保一体经办

基本医保信息系统覆盖面广、运行通畅，数据齐全。在过去行政体制分割的情况下，一些地方积极作为，把医疗救助与基本医保一体经办，实现无缝对接，深受群众欢迎。如今行政管理体制一体化了，经办一体化是顺理成章的事。一体化经办结算的关键是系统互联、信息共享，建立贫困人群数据库。有了数据库，可以跟踪患者就医和费用支付情况，依照保障梯次从基本医保到大病补充，最后属于救助对象的会随即进入救助管理模块处理，不必离线另行申请调查。如果没有数据库，三重保障就难以一体化及时结算。事后调查，流程多，多次跑，时间长，成本高，救助不能及时到位。医疗救助需要收入调查，工作基础相对薄弱。要利用互联网技术进行创新。建立多部门信息共享机制，及时准确反映救助对象动态变化，以确保应救尽救。

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