糖尿病、高血压患者看过来，这3项政策支柱关系你的切身利益！

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来源：中国医疗保险

作者：倪沪平  浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长，经济学博士，医疗保险方向博士后，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心访问学者

在昨天的微信中，我们为大家推送了浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长倪沪平的《精准把握风险：两病门诊用药基金承受能力测算探讨》，文章通过深入解剖高血压和糖尿病的特征，认为两病保障成本总体在基金承受范围之内，且经过药物治疗后在改善患者生存质量同时有可能因减少慢性病并发症等因素，进而改善医保基金实际收支结构。今天我们为大家推送这篇文章的下半部分，来探讨如何从待遇政策、药品政策和两定政策三方面，完善城乡居民的高血压和糖尿病的门诊保障。

待遇政策——

让城乡居民“两病”负担更加轻

这次“两病”保障待遇政策有3个点：

一是明确保障人群，为参加城乡居民医保采取药物治疗的“两病”患者，我国自1994年医保两江试点、1998年国务院颁布44文件、2003年建立新农合、2007年建成城镇居民医保制度以来，始终坚持社会医疗保险将医疗费用作为保障对象，在制度设计中尽量规避界定病种范围。界定具体病种的缺点是容易将来引起病种之间的不公平，导致其他病种也要求纳入保障范围的诉求；优点是充分考虑了城乡居民医保基金的支付能力，目前如果将城乡居民门诊一步到位全部纳入保障，大幅度提高保障待遇，现有的城乡居民医保基金必然是难以承受的；先确定“两病”用药城乡居民患者，是在当前基金承受能力前提下加强居民医疗保障力度的理性举措。

二是明确保障水平，“两病”参保患者医疗机构门诊发生的控制血压、控制血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。鉴于在实际操作中，高血压、糖尿病患者治疗中即使按高血压、糖尿病作为主疾病诊治，也会发生大量检查检验费用，将控制血压和血糖药品费用纳入统筹基金支付，可以先行解决“两病”用药的突出矛盾，同时避免因待遇政策诱导临床出现过度检查过度检验，套取医保基金。政策范围内支付比例达到50%以上，既确保和当前国家医改要求门诊报销50%的目标相衔接，也符合基本医疗保险适度保障、确保参保人员保持医疗需求个人自付弹性系数灵敏的制度设计原则。

三是做好政策衔接，例如要求与住院保障有效衔接，由于过去没有建立城乡居民医保“两病”门诊用药保障制度，在基层操作中，存在城乡居民“两病”患者为了能够报销，月月办理住院的荒唐行径；建立“两病”门诊用药保障后，应大幅度削减“两病”患者住院比例。明确职工医保“两病”门诊用药原则上按现有政策执行，这点充分考虑到目前职工医保门诊政策范围内报销比例达到60%的实际。但是，在执行中也要考虑部分省市职工医保执行单建统筹（没有门诊统筹、只有住院统筹）的情况，这类地区可以考虑居民医保和职工医保同时建立“两病”门诊保障，防止人群之间出现新的不公平。

药品政策——

让基层“两病”患者合理合规用药

过去，居民在两病领域反映最强烈的除了报销过低问题，还有基层配不到药。这次，国家给出了解决“两病”用药的政策路径。明确用药范围，要求对“两病”患者门诊控制血压或控制血糖的药物，按最新版国家基本医疗保险物品目录所列品种，提出药品选择的4个“优先”。

一是“优先”选用目录甲类药品，能先用甲类则不用乙类，这是充分考虑临床用药成熟程度和药物经济性，许多“两病”药品都是低价药，可以确保各方经济可承受。

二是“优先”选用国家基本药物，过去基层到底是提倡用基本医保目录还是用基本药物目录是部门争论焦点，我国自2009年9月21日起施行国家基本药物目录。基本药物目录中的药品是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物目录，是医疗机构配备使用药品的依据，包括基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。2018年9月，调整后的2018年版国家基本药物目录总品种由原来的520种增至685种，包括西药417种、中成药268种。总体讲，在执行中要充分认识到优先选择基药、不是只能选择基药，避免重蹈过去基层机械执行，造成基层出现缺药少药配不到药的局面。

三是“优先”选用通过一致性评价的品种，这点既为下一步开展按通用名制定药品医保支付标准夯实基础，按通用名制定医保支付标准的先决条件是药品疗效基本一致，通过一致性评价则是重要指针；优先选择通过一致性评价药品，也为下一步在“4+7”范围内开展全国范围的药品集中带量采购提供了前提条件。

四是优先选用集中招采中选药品，这点间接解决3个问题，第一个问题是医保慢性病药品战略性购买作用如何发挥，“两病”纳入保障，业内保守估计至少涉及医药千亿市值，通过集中招采有助于进一步发挥量价挂钩机制压低药品市场价格，进一步节省医保基金，提高基金购买效率；第二个问题是解决了基层非中标药品报销结算，大部分省市的医保信息系统中对非中标药品没有作出编码标识，这些药品很多情况下医保是难以支付的，这个问题从长远看需等待国家医保药品统一编码执行到位；第三个问题是解决患者个人自付过高问题，目前按国家药品价格管理相关政策，非中招标药品在民营医院和药店实行市场自行定价，即使医保按统一支付标准支付，超出部分民营医院和药店还是要让患者自行承担，选用招采药品，可以促使基层公立医疗机构建立两病用药供给兜底保障机制，确保不增加群众负担。

两定政策——

尽量让患者慢病配药最多跑一次

这次国家文件明确“两病”保障重点以二级及以下定点基层医疗机构为依托，要求定点医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障和合理使用。并且，还提出有条件的地方可探索第三方配送机制，完善“两病”门诊用药长处方制度；及落实基层全科医师责任等措施。

相应完善两定政策，是健全城乡居民“两病”保障的重要配套举措，下一步，省市在贯彻实施中，可以从以下3个方面加大探索力度：

一是要建立“两病”分级诊疗医保引导机制，通过报销比例向基层倾斜政策，引导城乡居民普通慢病在基层就诊配药，一般慢病不出县，只有并发症合并症严重的慢性病才到三级医疗机构就诊；将医保慢病政策融入到医共体和医联体建设之中，实现医保和卫健工作两促进两提高。加快推进跨统筹区门诊刷卡阶段，让异地居住城乡居民参保人员就近就医配药。

二是要推动医保慢病管理和全科医生制度相结合，健康中国五项基本公共卫生制度中家庭医生制度是关键环节，高血压和糖尿病都是病程慢长的慢性疾病，提倡生活方式、健康管理和药物治疗之间的有效结合，家庭医生是最好的平台，医保部门要以两病为突破口，努力将家庭医生建成健康管理守门人和医保基金守门人，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”，引导参保人员在家门口就医配药。同时，要综合用好医保基金承担家庭医生签约服务费和基层公立医疗机构绩效报酬改革等措施，充分调动基层家庭医生积极性，让家庭医生为城乡居民提供全过程、全生命周期的健康管理。

三是要配合卫健部门积极推进医药分开，完善医保定点药店管理制度，健全医保定点药店药品价格和医保支付标准形成机制，引导医保定点药店到全省药械集中招采平台统一采购，实现医保定点药店有序竞争、健康发展。城乡居民医保参保人员可凭定点医疗机构外配处方到当地指定定点零售连锁药店购药。省内医保定点的零售连锁药店，统一纳入城乡居民医保慢性病门诊服务指定药店范围。放宽慢性病门诊配药时限。根据病情需要，可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。按照“保覆盖、保供应、保配送”的要求，通过公开谈判，选择若干家全省性医药连锁药店集团作为第三方配送服务方，整合市场力量，提高便民服务水平。积极依托互联网+，在两病领域先行先试，探索构建“互联网医院+电子处方平台+脱卡移动支付+医保网上复诊项目”线上线下相结合的“互联网+医疗医保”新模式。

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