如何从4个方面构建医保支付的慢病管理体系

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来源：中国医疗保险

作者：倪沪平  浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长，经济学博士，医疗保险方向博士后，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心访问学者

今年，国务院提出将高血压、糖尿病等慢性病药品纳入医保报销范围。按目前全国13亿基本医保参保人员基数，综合考虑高血压糖尿病患者叠加、未被检查发现等因素，医保基金将面临巨额的新增支出。相信医保管理者也已认识到，在“供给引导需求”的医疗服务市场上，加上缺乏必要的医保专业管控和医疗机构的天生趋利性双重诱导，一旦两病纳入医保报销，最终发展方向必然是两病医保基金支出无限接近极限算法。慢病保障对医保基金支付能力的挑战不容轻视。

美国是世界上医疗保健成本和医疗保健支付能力之间矛盾比较突出的国家，奥巴马医改诸多做法是值得我们学习借鉴的。虽然，特朗普政府废止《奥巴马医改法案》，但是，《奥巴马医改法案》自2010年颁布以来，已经有2200万美国人获得了保险，通过渐进式减少重复住院、医院感染及其他可预防的失误，较好实现了医疗保健成本控制和医疗质量提升的双重目标，其制度设计的科学性前瞻性不容忽视。首先，《奥巴马医改法案》让美国支付模式正从以服务项目付费（FFS）为主转向诸如打包付费与人头付费等替代支付模式。这种转变正激励医生、医院及其他供方开始提供更高价值的医疗服务。其次，《奥巴马医改方案》引入了责任制医疗组织（ACOs）、联邦医疗保险和医疗补助创新中心（CMMI）以及惩罚重复住院和院内感染率高的医院的政策。结合费用包干和打包付费，强化和放大了医疗服务模式转型的动力。最后，2015年底美国国会颁布了《联邦医保可及性和儿童健康保险项目重新授权法案》（MACRA），将政府变革医疗支付方式的动力制度化，同时进一步鼓励医生采纳替代支付方案。医生、医院及其他提供者全面重新思考医疗服务的流程，无论是像预约门诊、为患者安排病床之类的简单流程，还是像制定标准化医疗方案、实施有效的慢性管理协同、将行为干预服务整合进常规的门诊业务中等更为复杂的临床决策流程。

《奥巴马医改法案》后美国实验经验给我们启示医保直接介入医疗过程管理的重要性。慢病属于特殊的医疗保障领域，与重特大疾病发生概率小、人群风险比较分散的特点相比，慢病全人群发生概率较大，两病全人群发生概率就超过10%；慢病人群风险比较集中，风险主要集中在老年人等特定人群，属于聚类风险。强化慢病管理，能显著提高医保基金使用绩效。以美国为例，在全社会医疗支出中，84%用于慢病支出，15%用于急性病和急诊；从人群分布看，1%的患者划掉了20%的医疗成本，5%的患者花掉了50%的医疗成本，10%的患者花掉了67%的成本，这些高成本患者主要集中在患有充血性心力衰竭、肺气肿、冠心病、哮喘、癌症、糖尿病、多发性硬化以及其他各类慢病的中考年患者。这就意味着，管好10%的患者对医保基金提质增效具有高度相关性。

为解决医保基金支付有限性和群众慢病保障需求之间的矛盾，下一步，医保管理应从当前医保部门单方费用管控模式向医保部门和医疗部门协同的医疗医保一体化模式转变，从以医院供给方单方管控为主向医院供给方和患者需求方双方管控为主转变。

结合慢病特点，未来以慢病为主体的医疗医保一体化模式应该重点抓好四个环节：

抓好诊断核保环节。应依托公立基层卫生医疗机构，构建网格化和金字塔型的慢病诊断核保网络。网格化，确保慢病管理在空间横向上覆盖城乡全民；金字塔，确保慢病管理在专业纵向上覆盖难易疾病。以高血压（Hypertension）为例，高血压是指体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压大于等于140毫米汞柱，舒张压大于等于90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官功能或器质性损害的临床综合征。医保部门要把好核保关，不是所有的高血压患者都要戴帽吃药。医保部门要系统分析患者上传病案中既往血压水平、用于评估确定血压变化的趋势、非同日3次血压测量结果、以往的治疗情况与效果、近期血压模式的变化尤其是持续性升高的情况、体格指数、家族史情况、吸烟、酒精摄取情况等；对于初步判断有合并症和继发症的，除了血压值以外，还需要提供心电图、尿常规、肾功能、眼底等检查结果，以便了解靶器官受损情况。在核保过程中，首先，要判断高血压原发和继发问题，如属于原发性高血压的，要考虑心、脑、肾和视网膜等靶器官功能性和器质性病变，同时常伴有以糖代谢和脂肪代谢紊乱为特征的全省性疾病；如属于继发性高血压，则要先治疗引起高血压的相关疾病，从源头上核准治疗方案。其次，再结合危险因素（年龄、吸烟、饮酒、BMI指数、肥胖、C反应蛋白、饮食习惯、精神紧张、血脂异常等）、伴发疾病（冠心病、高血糖、高血脂等）、血压控制水平（判断降压治疗依从性）、并发症（左心室肥厚、动脉壁增厚、血清肌酐轻度升高、微量蛋白尿）等因素判断诊断治疗等级和用药情况的合理性。在实际操作中，医保部门抓好核保环节，可以督促建立相关部门建立比较详细完整的参保人员慢病健康档案，也可以及时筛除一批不需要用药的患者，以及针对不同程度患者给予不同的用药量，这样可以大幅度杜绝慢病过度用药问题，显著节省医保基金支出。在实际操作中，对于上述流程，完全可以依托建模算法进行合理性评估监控，对医生开具的医保处方形成即时审核提示，实现智能审核和医生人工行为之间的动态反馈修正机制。

抓好患者分层环节。无论多么先进的医疗组织，优质医疗资源永远是有限的。提高医保基金绩效和提高医疗服务绩效，是一个硬币的两面。在医保支付采用总额包干或总额预付之后，更有效的改革路径是优化医疗服务供需结构。其中，最重要的是实现患者分层管理，为高效配给医疗资源奠定基础。成功的医疗组织都有一套比较完善慢性患者风险等级流程。一般来讲，通过诊断获得的客观数据与医生护士主观评估相结合，才能筛选出最佳的高成本高风险患者人群预测值。以高血压为例，可以得出不同高血压患者的轻重危险程度。对于低危患者，原则上只要由基层全科医生负责健康干预和管理就行；对于中危患者，应以基层全科医生日常管理为主，县级医院专科医生定期巡视为辅；对于高危患者，应建立基层全科医生和县级专科医生联合管理；对于很高危患者，应在基层全科医生和县级专科医生联合日常管理基础上，引入三级专科专家干预指导。建立基层全科医生、县级专科医生、区域专家团队三级分级诊疗、逐层转诊、应急响应机制。医保部门应该就慢病管理中以患者分层为核心的分级诊疗、逐层转诊、应急响应机制建立评估考核办法，将评估考核结果作为医疗组织慢病管理绩效，与医保包干或总额预付额度相挂钩。同时，患者分层管理对强化三级预防减少医保基金支出具有重要价值，三级预防主要是针对有慢病患者并发症合并症危害做到提前预防。例如，中危高血压患者随后10年之间发生主要心血管事件的危险为15-20%，高危为20-30%，很高危大于30%。基于患者分层管理，强化三级预防，有利于减少因慢病引致重特大疾病造成的巨额医保基金支出。当然，目前卫生经济学的文献实证研究尚不能支撑开展慢病管理能大幅度减少总体医保基金支出。但是，我们可以预判，在总体医保基金支出即使下降不明显前提下，参保人员罹患疾病结构将发生变化，对个体而言重特大疾病罹患的因素将减少，对个人和家庭造成的危险将有效缓解。

注：根据《中国高血压临床指南》中中国高血压控制和治疗状况分层。

抓好绩效评价环节。从医保角度将，按人头包干是开启中国慢病管理的医保支付基础。但是，开展按人头包干不等于就能有效推进慢病管理。如果没有正确的绩效激励机制，基层医疗组织将是低效的，按人头包干也可能受到基层全科医生团体的集体抵制；上级医院专科医生则容易受趋利性影响，大量收诊本来应该在基层解决的患者。如何建立针对医生个人，兼顾医保基金和医疗质量平衡的单一评价指标，则是医保慢病管理的核心技术环节。2015年4月16日，the Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA)在美国参议院撤销了“持续增长率”（SGR）准则。原来的法案规定，从2016年到2019年，给医生的付费每年增长0.5%，而且不与医生改善医疗或降低成本的任务要求挂钩。很多专家反对这种不跟医生谈任何交换条件的付费增长机制。于是，MACRA确定了一套比较复杂的绩效激励型医保付费体系（MIPS），医生得到的预期付费增长将与质量提升和更审慎的资源利用挂钩。MACRA将联邦医保的质量与价值计划简化为一个MIPS得分。MIPS基于4方面的绩效给医生打分：质量、成本、电子病历以及临床实践改善活动，这些不同方面加权为一个MIPS得分。应该说，MIPS给我们提供了一个很好的思路，医保部门可以对如县域医共体这样的责任制医疗组织，建立基金财务预算中性的总额预算为前提，包含慢病管理质量、医疗保健成本、电子病历规范、临床实践改进4个一级指标的单一评价指标，在一级指标之下由各领域再行探索建立二级指标，实现本土化。最后，评价结构既可以和医保部门给县域医共体的预算安排挂钩，也可以结合医生绩效工资改革，和具体医保医生的个人收入相挂钩。

抓好全程管理环节。从2016年以来，慢病管理提的最多的就是互联网+的概念。但是，相比互联网+的概念，医保在慢病管理方面更应树立“强接触”全程管理理念，不能把慢病管理最后体现了冷冰冰的数字和网络。一是建立慢病医疗共享决策，现实中无论是家庭医生还是全科医生也好，碰到高危患者，都不愿意承担风险替患者决策。如把患者留在基层治疗，万一没有达到患者预期治疗效果，容易产生医疗纠纷；如把患者直接转上级医院，又会面临推为病人的质疑。美国联邦基金的研究，面临医疗决策的成年患者中只有不到一半报告他们的医生曾经询问过自己有关治疗的目标和顾虑。中国的比例可能会更低得多。现在已经提出了在给患者提供决策辅助前提下的医疗共享决策，文献已经可以支持医疗共享决策中患者知识增加和昂贵医疗费用使用减少之间的高度相关性。我国通过慢病教育宣传或者寻求互联网支撑，为慢病患者的就诊自我管理中，改善患者对医疗选择的知识、帮助患者树立自己合理的医疗预期、让患者对医疗选择的潜在好处和伤害有准确把握、让患者更多参与决策，以此减少慢病分级诊疗纠纷和减少慢病过度治疗医保浪费等问题。二是加强慢病生活干预，例如导致高血压的病因有遗传、环境、生活等因素，改善生活行为至关重要。通过对高血压患者体重控制、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、增加运动、戒烟限酒、减轻精神压力。可以在家庭医生团队中设置专门的慢病管理员，对所管辖慢病患者生活方式进行干预和宣讲，有效减少慢病恶化程度。三是发挥乡村医生的社会化作用，乡村卫生所服务站的村医与城乡参保人员有着先天的信任依赖关系，未来慢病管理系统可以充分发挥乡村医生的触角作用，赋予其5大职能：日常生活服务职能，缴纳医疗保险费、领取社会保障卡和医疗救助申请等；医疗向导职能，结合家庭医生角色帮助安排和前往就医，建设和管理健康电子档案，开展慢病健康知识宣讲等；医疗援助职能，指导患者就医咨询、帮助患者梳理就医需求等；生活方式转变职能，有针对性为患者提出生活方式转变建议等；心理社会支持职能，帮助患者进行基础心理健康干预等。四是探索推进慢病医疗服务去机构化，研究表明，在有相应照护条件下，患者在家治疗和康复结果往往与住院差不多甚至更好。以县域医共体为例，慢病管理并不是让所有的慢病患者都住到新建基层卫生院，而是要努力推进去机构化：减少住院，改善三级预防，让患者从一开始就远离医院；用居家治疗代替住院，开设家庭病床，并建立规范的管理制度，重点防范褥疮、血栓等发生风险；减少住院日，在合适情况下尽量将患者转到成本更低的机构或家里；通过改善院后医疗过渡，开设咨询专线，强化院后跟踪、上门指导，减少重复住院概率。

最后，用希波克拉底在《流行病》中一句话来结束本文：医学有三要素，疾病、患者、医师；医师是医学的仆从，患者必须与医师合作，对抗疾病。

本文参考和引用相关资料：《未来的处方》.美.伊齐基尔.伊曼纽尔著.朱恒鹏 、许永国、康芯译.中信出版集团，2019年. 《健康保险医学基础》.张晓主编,中国财政经济出版社,2018年。

原标题：基于医保支付的慢病管理体系构建思路

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