深度思考：医保待遇水平怎样才算“适度”

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来源：中国医疗保险

作者：王宗凡  中国劳动和社会保障科学研究院

党的十九大报告提出，要“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。“保障适度”成为新时代确定医疗保障制度保障水平的重要原则。

医疗保障制度的保障水平可以从两个方面来理解，一是宏观层面的整体保障水平，通常用医疗保障支出占GDP的比重来衡量；二是微观层面个人保障待遇水平，通常用医疗费用报销水平来衡量。从微观层面来理解保障水平更为重要。毕竟，医疗保障的根本目的是为人们提供可靠的保障待遇，化解个人不可承受的医疗费用风险。

本文将从个人保障待遇水平的角度，分析保障适度的“度”在哪，以及如何实现适度保障。

当前医保的待遇保障存在哪些问题？

自1998年全面实施职工医保改革以来，我国逐步建立起以基本医疗保险为主体的医疗保障制度，实现了基本医疗保险的全民覆盖，基本医疗保险的待遇保障水平也不断提高。不过，也要看到，当前基本医保待遇保障方面仍然存在保障不足与保障过度并存的问题。主要表现在：

保障不足方面。总体来说居民医保待遇水平相对不足；职工医保则待遇水平偏低、过高并存，特别是部分地区职工医保住院待遇达到非常高的水平，部分地方住院支付比例达到95%、98%，个别地方甚至对特殊人群（如高龄老人）的医疗费用给予100%报销。保障不足使得医保制度难以真正化解疾病经济风险，特别是无法化解发生高额医疗费用的过重个人负担。

保障过度方面。保障过高则会导致个人缺乏自我约束，造成服务的过度使用、滥用和医保有限资金的浪费。而且，少数人群待遇过高（甚至免费医疗）特别容易滋生他人冒用其身份滥用医疗服务、实施欺诈骗保，也会带来大量的医保资金损失。此外，一些地区的过高待遇也会引起待遇攀比，刺激其他地区基于社会压力和政府政绩冲动不得不将待遇水平提高到超出基金支付能力的程度，从而损害制度的安全和可持续性。

待遇水平怎样才算“适度”？

从医保制度改革和建设历程看，无论职工医保、还是居民医保，国家层面的相关政策均未对基本医保待遇保障水平给出具体标准或明确的规范，地方政府在设定和调整保障待遇水平方面具有很大的自由裁量权，从而导致不同地区、不同制度和人群之间的保障待遇水平存在较大差异，偏低与过高并存。

待遇差异滋生不公平感，待遇偏低、过高都有弊端，因此，解决一系列待遇保障问题的关键就在于确定“适度的保障待遇水平”。适度的保障待遇水平可以成为各地、各项制度确定和调整待遇水平的标杆和基准，在无法即刻消弭制度、人群、地区间待遇差距的情况下，各地政府部门或提或降，可以向着目标待遇水平不断努力调整待遇政策，渐进实现公平、适度保障的目标。当前，国家医疗保障局已经组建，各项医疗保障制度实现了统一管理，确定和实施适度的保障待遇水平也已具备充分的管理基础。确定适度的保障待遇水平需要回答两个问题：一是依据什么来衡量保障待遇水平适度与否，二是适度保障待遇水平的具体标准是多少。

基本医保的基本功能就是通过互助共济、风险共担来化解个人无法承担的医疗费用风险，基本医保的保障待遇水平设定和调整应该以能够化解大多数人的个人医疗费用风险为目标。因此，基本医保待遇保障水平不能过低，以至于无法化解大多数人的医疗费用风险，导致较大范围发生灾难性卫生支出风险、因病致贫率偏高。但是，基本医保待遇保障水平也不能过高，更不应走向免费医疗。医保第三方支付本就容易滋生医患道德风险，过高保障水平更是会导致大量服务滥用，造成医保有限资源的巨大浪费。

设定适度待遇保障水平应该基于两方面的因素来综合考虑。一是灾难性卫生支出的发生率。所设定保障待遇水平应该能够化解大多数人的医疗费用风险，避免大范围发生灾难性卫生支出。二是有效的个人自我约束。也就是个人自付水平达到一定程度，使得个人有意愿约束自己，不至于过度使用、滥用医疗服务，从而减少保障过度可能带来的医保资源浪费。

当然，灾难性卫生支出的发生率低于多少意味着大多数人的医疗费用风险得到了化解，以及有效个人自我约束的临界值是多少，需要基于我国的国情（国民收入水平、医疗费用水平、国民费用意识等）来科学的测算和模拟。

在目前尚缺乏相关科学研究和模拟测算的情况下，我们可以暂时借鉴国际经验来设定适度待遇水平的初步标准。目前，多数西方发达国家的个人医疗费用自付水平在10%-20%之间。其中，法国和日本的个人自付比例略高一些，在20%-30%之间。另外，世界卫生组织通过研究得出结论，个人医疗费用负担降低到15%-20%以下，个人发生灾难性卫生支出的概率可以低到忽略不计。

就我国职工医保来看，当前全国平均的政策范围内住院报销比例已超过了80%（81.6%），而且已经连续多年稳定在这一水平、变动不大；实际费用报销比例也超过了70%（71.8%），同样连续多年稳定在这一水平。可以说，我国职工医保的平均待遇水平已经基本达到了部分发达国家的水平，也已接近世界卫生组织认可的适度保障待遇水平。因此，综合国际经验，结合国内实践，可以初步确定将70%-80%的支付比例作为我国基本医保的适度待遇水平的标准，中短期（2025年之前）以实际费用支付比例达到70%为目标，长期（2025年之后）和最终目标则逐步提高到80%并稳定下来长期保持不变。

以上设定的适度待遇水平指的是住院，门诊大病的适度待遇水平应与住院相同；考虑到普通门诊统筹的医疗费用水平相对不高，其适度的待遇水平可以比住院和门诊大病低一些，相差10个百分点为宜。

另外，至于政策范围内费用与实际费用的待遇水平的差距，可通过支付方式改革、控制个人自费（目录外费用）比例等管理措施以及不断扩大医保目录来逐步缩小两者的差距，适度待遇水平的确定不以政策范围内费用为基数来设定。

本文截选自《中国医疗保险》杂志2019年第10期《医疗保障待遇政策的完善》。

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