医保数据告诉你：医疗保险不同参保群体，门诊就医选择差异有多大

来源：中国医疗保险

作者：秦立建  安徽财经大学财政与公共管理学院副院长、教授

基本医疗保险制度自建立以来，在保障国民基本健康和推进医药卫生体制改革等方面发挥着举足轻重的作用。现阶段医改的主要目标之一是“保基本、强基层、建机制”，重心在于完善分级诊疗服务体系。基本医疗保险制度作为医改政策的一部分，其制定与实施要起到完善分级医疗体系，科学引导患者就医的积极作用。我国规定的基本医疗保险大致分为两类：城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。本文观察基本医疗保险两种不同参保群体门诊就医选择的年度变化，分析参保群体门诊就医选择趋势变化的深层次原因。

参保群体门诊就诊的“哑铃效应”

通过分析发现：

一是城镇职工基本医疗保险参保群体选择一级医院门诊就医的趋势增强，选择二级医院就医平稳波动，选择三级医院的比例总体有所下降，总体变化不明显。整体来看，选择三级医院就诊的人数仍然占据多数。此外，从趋势线走向可以得出，一级医院的就诊比例呈现逐渐上升的趋势，说明基层医院在一定程度上起到了分流患者的作用，而二级医院对患者分流的作用较弱。

图1  城镇职工医疗保险参保群体门诊就医选择的年度变化图

二是城乡居民基本医疗保险参保群体（统计的参保群体在2015年前主要为城镇居民）选择一级医院就诊的趋势明显增强，选择三级医院的比例明显下降，二级医院就诊患者的比例稳步上升，总体有较大变化。从整体来看，选择一级医院就诊的人数占据多数，并且从2015年开始，城乡居民选择一级医院就诊的比例骤增，并在未来几年保持占比相对平稳的状态。

图2  城乡居民医疗保险参保患者就医选择的年度变化图

三是，综合2013~2017年患者的门诊就医选择，城乡居民基本医疗保险参保患者选择一级医院就诊的概率较高，城镇职工基本医疗保险参保患者更倾向于选择三级医院就诊，二级医院的就诊比例普遍较低。

图3 城镇职工及城乡居民就医选择对比图

造成以上现象的原因可能有：

第一，城镇职工与城乡居民基本医疗保险门诊报销比例的差异造成患者就医选择的差异。城镇职工基本医疗保险缴费标准较高，筹资水平也高于城乡居民基本医疗保险，因而在各级医院的报销比例也明显高于城乡居民基本医疗保险。全国城镇职工基本医疗保险的报销的标准与参保人员所住的医院级别是相挂钩，但就门诊小病或常见病而言，这种报销比例的不同所造成的参保人自付金额的差距其实并不大。因此，城镇职工倾向于选择三级医院就医，一为达到报销的额度，二为追求更好的医疗服务。此外，为引导参保患者合理就医，避免盲目到城市大医院就医，城乡居民基本医疗保险实施普通门诊统筹。鼓励参保居民在门诊统筹协议管理的基层医疗卫生机构就诊，并采取在基层医疗机构起付线低，比例高，随着医院级别提升，起付线增加，比例降低的报销政策，以此达到医疗保险对患者就医的引导效果。

第二，城乡居民基本医疗保险制度的整合造成了参保患者前往一级医院就诊比例的明显变化。2015~2016年间，城乡居民基本医疗保险制度整合并轨的实践在全国推广开来，新型农村合作医疗保险逐步与城镇居民基本医疗保险合并，大量农村居民被纳入城乡居民基本养老保险制度。由于农村居民偏向基层的就诊习惯和所处地理位置相对偏僻的原因，自城乡居民基本医疗保险制度整合并轨后，城乡居民医保患者的就诊流向发生了明显的变化，选择一级医院就诊的比例出现较大涨幅。

第三，二级医院功能定位模糊造成患者就医选择的差异。二级医院一直处于在基层医院和三级医院之间“夹缝求生”的状态，患者流量较少，发展非常困难。造成其患者少、发展难的原因主要是医院功能定位不清，缺乏明确的发展方向。患者本身受到以往无序就医的影响，多趋向于医疗服务水平较高的三级医院或服务价格低廉的基层医院就医，而二级医院又长期缺乏明确的定位，医疗资源不均衡，价格体系不健全，医疗服务上的竞争优势较弱，使得患者逐渐“遗忘”了二级医院，较少选择二级医院就诊。 （本栏目由康弘药业独家支持）

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