CHS-DRG如何在地方落地，这6个技术环节是关键

来源：中国医疗保险

作者：崔斌  北京大学公共卫生学院；朱兆芳  国家卫健委卫生发展研究中心

昨日，中国医疗保险微信公众号（ID：zgylbxzzs）发布了CHS—DRG项目组专家文章——揭秘：《国家医保DRG分组与付费技术规范》编制始末，为大家了详述了《国家医保DRG分组与付费技术规范》编制始末。

今日，公众号将继续发布文章的下半部分，带您一起看看专家所提出的实施CHS-DRG的六大关键技术环节。

随着国家医保局正式发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》与《国家医疗保障DRG分组方案（核心组ADRG）》，标志着我国医保CHS-DRG付费试点正式进入落地实施阶段。在实施CHS-DRG的过程中，主要有以下六大关键技术环节：

一、数据采集和质量控制

CHS-DRG将采用国家医保局最新发布的《医疗保障基金住院费用结算清单》实时采集各试点医院出院病例信息用于分组和结算。疾病诊断和手术操作编码统一使用国家医保版的ICD-10和ICD-9-CM-3。试点医院应根据CHS-DRG数据标准在规定的时限内（一般为出院3日内）对收集的病例信息进行标化处理后上传医保经办机构，医保经办机构将对各试点医院上传数据的完整性、合理性和规范性进行审核，审核合格后方提交分组平台进行DRG分组服务。如数据质量不合格或不能分组将返回医疗机构核对并补充完整后进行二次上传，以保证分组的规范性和可靠性。分组数据流如图1所示。

图1  CHS-DRG采用的疾病诊断编码和手术操作编码

二、DRG分组与细化

CHS-DRG分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，通过诊疗操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，则通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG组。

CHS-DRG分组遵循以下4个原则：（1）逐层细化、大类概括；（2）疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；（3）临床经验与数据验证相结合；（4）兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。

CHS-DRG分组思路包括如下几个步骤：

第一步是以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC）。

第二步是在各主要诊断大类下，根据治疗方式将病例分为“外科手术”、“非手术室操作”和“内科”三类，并在各类下将主要诊断和/或主要操作相近的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析仅作为辅助。CHS-DRG须采用国家医保局本次统一公布的ADRG。

第三步是在ADRG分类的基础上，综合考虑病例的性别、年龄、体重（新生儿）、合并症和并发症等个体特征，进一步将临床过程相似、资源消耗相近的疾病诊断细分为诊断相关组，即DRG，这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。考虑到目前各试点地区各方面的差异性，本次试点从ADRG细分到DRG的工作将在在国家技术指导组的指导下，由地方医保局根据《技术规范》的要求来完成。

具体分组流程如图2所示：

图2 CHS-DRG分组流程示意图

三、DRG相对权重的计算与调整

分组完成后，须通过计算DRG相对权重（RW）来反映每一个DRG的难度系数及资源消耗程度相对于其它疾病的程度。鉴于目前医疗成本数据不完整，CHS-DRG将主要采用费用数据来计算基础权重，根据前3年历史费用数据按7：2：1的比例加权计算DRG病组的例均费用，并参考作业成本法予以调整。CHS-DRG基础权重的计算公式如下：

同时，为了解决医疗费用与成本之间的矛盾，并体现医保鼓励三级医院收治疑难重症，推动分级诊疗的政策导向，需在保持总权重不变的前提下对不同DRG组的权重进行微调，以实现医保的政策目标。通常根据不同DRG组的资源消耗结构、疾病诊治难易程度和医保政策目标等来调整。

四、费率与付费标准测算

CHS-DRG费率与付费标准测算遵循以下原则：

（1）区域总额预算。基于本级可用的医保住院统筹基金总额测算，不突破总额；区域预算共享，试点医院通过开展医疗服务竞争预算。

（2）给出医疗费用的合理增长空间。考虑医疗技术发展带来的合理费用增长，但不得超过同期医改政策对费用增长的要求。

（3）同级医院同病同价。考虑医疗机构间服务能力差异和价格差异的现状，实行全费用测算，防止费用转嫁。

（4）多角度验证。理论测算与实际运行效果验证相结合，适时调整支付标准；

（5）医保患三方共赢。建立医保引导医疗机构积极主动开展分级诊疗的机制；建立费用超高、超低、新技术患者特例处理机制，保证急危重症患者的治疗。

付费标准测算基本思路是：在DRG权重调整的基础上，将可用于DRG付费的住院基金预算作为总量，反算为住院总费用后，再分配到每一权重上，就得到费率。各DRG组依据费用乘以自身权重就可获得相应DRG组的付费标准。

具体流程如图3所示：

图3  CHS-DRG付费标准测算流程

五、DRG结算细则制订与实施

DRG费率和付费标准规定了每个DRG组给定的全费用水平，包括了目录外费用、起付线等由病人支付的费用，以及应由住院统筹基金支付费用等在内的所有费用。而医保基金对于协议医疗机构的实际支付只体现为住院统筹基金支付费用，而这个支付费用如何计算，又如何支付给协议医院，需要各地医保经办机构在DRG结算细则或办法中予以明确。

DRG结算细则通常要对DRG结算应用的范围、数据编码与上传方法、特殊病例（如极高费用病例、极低费用病例、≥60天的超长住院病例、未入组病例等）结算方法、基金结算与拨付方式、质量保证金兑现等内容进行详细规定，并明确相关结算程序和规则。各地可根据当地的医保结算政策具体制订。

六、监管考核与评价

为避免并遏制DRG付费过程中可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象，医保经办机构应建立相应的DRG付费监管考核制度,引入智能监管手段开展实时监管,以对DRG试点医疗机构的行为，以及DRG实施的过程和结果进行全程监督和管理，确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付。

核心监管指标包括医疗服务能力、质量、效率、安全和费用等。如图4所示。

图4 CHS-DRG核心监管指标体系

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