医保数据告诉你：医院做大了，对医疗费用有什么影响？

来源：中国医疗保险

作者：高秋明  中国社科院公共政策研究中心特约研究员

从四处开辟的新院区，到不断扩张的医联体，医院的规模在不断做大。当医疗市场份额逐渐向几家医院集中时，会对患者的医疗费用产生怎样的影响？本文使用CHIRA数据库的住院数据来回答这一问题。

医疗市场集中度

我们使用产业经济学中通行的赫芬达尔—赫希曼指数*，来刻画一个城市医疗供方的市场集中度。与通常视角不同的是，这里我们在疾病层面（使用ICD-10的三位数疾病）计算赫芬达尔指数。也就是说，我们将每一种疾病视为一个竞争的市场。这样做的合理性在于，住院的就医选择与门诊不同。对于门诊病人来说，由于不明确自己的疾病，选择往往是看医院，但住院病人是在已经明确自己疾病的前提下进行选择的。举例来说，在北京，一个感觉头疼的患者可能优先选择去综合性医院看门诊，但当他确诊了是脑肿瘤之后，可能更倾向于去神经外科更强的专科性医院住院。

注：

赫芬达尔—赫希曼指数(Herfindahl-Hirschman Index，简称HHI），简称赫芬达尔指数，它是指一个行业中各市场竞争主体所占行业总收入或总资产百分比的平方和，是一种测量产业集中度的综合指数。当独家企业垄断时，该指数等于1，当所有企业规模相同时，该指数等于1/n，故而这一指标在1/n～1之间变动，数值越大，表明企业规模分布的不均匀度越高。

在本研究中，我们将赫芬达尔定义为一个城市的每个医院收入占全体医院收入比重的平方和，越高的指数意味着医院的市场集中程度越高，也就是垄断越大。

图1展示了赫芬达尔指数值在病种上的分布。总的来看各病种的市场集中度取值较为分散，没有明显的规律，平均费用越高的疾病有产生更高垄断程度的倾向。

图1 赫芬达尔指数在各疾病上的分布

谁对疾病的提价能力更大？

以城市为观察层面，图2展示了指数值增加0.01对该城市二三级医院平均住院费用的影响。

同等条件下，市场集中度提高0.01，将会带来该疾病住院费用增加32.5元。这一增加幅度在东部地区略高一些，在西部地区略低一些，但大体相当。从分医院级别来看，三级医院受到的影响尤其明显，增长幅度为56.5元；相比之下，二级医院反而有费用的下降，这可能是由于二级医院向上受到三级医院的制约，在提高价格上存在天花板。

图2 赫芬达尔指数增加0.01带来的医疗费用变化

我们还区分疾病类别进行考察。首先使用CMI指数来划分。CMI指数是DRG中划分疾病复杂程度的方法，即使用该疾病平均费用比所有疾病平均费用所得数值来评分。低CMI定义为所有疾病CMI值25%分位数以下，高CMI定义为75%分位数以上，中CMI为二者之间。

图3展示了结果。可以看到，疾病的复杂程度越高，市场集中所带来的费用增加越大。高CMI组的费用增加为低CMI组的近4倍。

图3 赫芬达尔指数增加0.01对CMI类别的影响

图4展示了一些具体的疾病类别受到影响的情况。循环系统疾病和神经系统疾病受到市场集中度变化的影响最强。

图4 赫芬达尔指数增加0.01对ICD-10一位数疾病类别的影响

费用结构与医保支付

那么，增加的医疗费用来自哪里？表1提供了不同费用构成项受到影响的情况。可以看到，医院增加的医疗费用主要是通过提高日均费用的方式，并且主要瞄准医保支出。这一模式对于各CMI类别的疾病存在高度的一致性。

表1 赫芬达尔指数增加0.01对各费用构成项的影响

结论

总的来看，医院做大、供方市场集中度提高，会带来医疗费用的上涨，特别是医保资金支出的增加。因此增加医疗市场的竞争性成为破解看病贵问题必不可少的措施。

首先，这需要地方政府在进行区域卫生规划时破除地方保护思想。例如在规划新的三级医院时，采用引入外地医院的方式，而非由本地医院增建新院区。

其次，放开低等级医疗机构的技术限制，使之能够在更多的病种上实现与高等级医院的竞争。

第三，对民营医疗机构需要一视同仁，避免在进入门槛上造成公立与民营之间的差异，当然在进入后还需要配合医疗服务质量监督机制，确保引入民营机构能够起到活跃竞争的作用。

注：

进行数据分析时，控制了城市内患者的平均年龄、性别、重复住院次数、医保报销比例、是否有新型医保支付方式、城市固定效应、三位数病种固定效应、医院级别固定效应。

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