医保数据告诉你：儿童用药领域竟然存在这些问题
来源：中国医疗保险
作者：杨磊、陈靓 博睿同信；叶京云 北研中心
目前儿童专用药用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏、不规范处方行为和不合理用药等问题仍比较突出。临床用药上，普遍多以成人药物和剂型的减量用于儿童，用药靠掰，剂量靠猜，儿童用药的成人减量版，可能会导致很多用药健康隐患，儿童用药安全面临着挑战。
我们结合CHIRA数据（全国基本医疗保险参保患者医疗服务利用调查数据），用数据分析儿童不合理用药当中存在的问题：一是超说明书使用现象严重，二是存在药品过度使用风险。
儿童不合理用药分析
1. 儿童临床用药品种少
目前临床儿童用药品种和剂型相对较少。基于上市药品注册数据，按“药品通用名+医保剂型”统计，目前儿童用药总计约1447个品种（药品说明书中有明确儿童规定用药说明），其中西药648个品种，中成药799个品种，儿童用药品种占药品总品种数的9.40%，总体来看儿童用药品种较少。
2. 儿童药品超说明书使用
儿童用药超说明书使用现象突出。CHIRA数据显示，2017年14岁以下儿童患者实际用药7710个品种，其中儿童适用品种仅占7.91%（610个品种），超说明书使用品种数量占比高达92.09%（7100个品种）。
图1 2017年儿童医保患者用药品种情况
3. 过度用药
儿童患者次均用药个数基本与成人持平，可能存在过度用药问题。儿童身体各方面的器官和生理功能尚未发育成熟，在药物的使用上应与成人有很大的区别，但是目前我国儿童用药现状令人担忧。CHIRA数据显示，2017年儿童医保患者门诊和住院次均用药个数（按药品通用名+医保剂型计算）分别为2.71个和10.41个，与总体居民医保患者的均用药个数相差不大（门诊2.45个，住院11.52个）。
从医疗机构看，三级医院的儿童次均用药个数明显高于其他级别医疗机构，虽然各级医疗机构住院次均用药个数近几年有所下降，但仍维持在一个较高水平。
图2 不同级别医疗机构的儿童住院次均用药个数
儿童医保患者注射用药比例高于总体医保患者，二级及以下医院儿童注射用药比例高。《国家药品不良反应监测年度报告（2018年）》中14岁以下儿童患者的报告占9.8%，其中注射剂占比最高。CHIRA数据显示，2017年儿童医保患者注射用药比例91.83%，高于总体医保患者注射用药比例85.54%约6个百分点。近几年二级及以下医院儿童注射用药比例一直保持在90%以上，高于三级医院儿童注射用药比例。二级医院注射用药比例最高，其次是一级及以下医院。
图3 不同级别医疗机构的住院儿童医保患者注射用药比例
儿童医保患者抗感染用药比例高于总体医保患者，基层医院儿童抗感染药使用比例高于其他级别医疗机构。CHIRA数据显示，2017年儿童医保患者抗感染用药比例20.98%，高于总体医保患者约7.5个百分点（抗感染用药比例13.44%）。抗感染药用药中，使用一种抗感染药（按药品通用名计算）的比例为18.26%，使用两种抗感染药的比例为2.16%，使用三种及以上抗感染药的比例为0.56%，儿童患者抗感染用药联合使用现象要引起重视。详见图4。
从医疗机构级别看，近几年抗感染药的严格管理，各级医疗机构抗感染使用比例有所下降，但仍然维持在一个较高水平。2017年儿童患者在一级及以下医院、二级医院和三级医院的抗感染药使用比例分别为25.44%、22.27%和17.21%，基层医院儿童抗感染使用比例高于三级医院约8个百分点，基层医院抗感染药使用比例高的现象更为突出。详见图5。
图4 儿童医保患者抗感染药联合用药情况
图5 儿童医保患者在不同级别医疗机构的抗感染药使用比例
讨论
建立儿童药品管理政策迫在眉睫，鼓励儿童用药研发和临床试验
解决儿童用药匮乏的问题，需要进一步加大政策层面对儿童专用药品研发和生产的指导和鼓励，探索研发儿童用药的投入、补偿机制，并探索制定中国儿童药品法，用法律固化相关儿童用药的研发生产；健全儿童用药在评价体系迫在眉睫，因此有必要建立儿童用药上市前后的政策法规，建立申报审批专向通道，加快临床急需儿童用药的审批速度；建立鼓励研发和创新机制，鼓励儿童用药研发，给予一定的市场保护支持；积极鼓励开展儿童用药通过临床试验，通过安全有效性评价，拓展药品的儿童用药范围，使更多上市药品适用于儿童患者。儿童特殊的生理结构和药代动力学，决定了想要解决儿童用药问题绝非一朝一夕之功，而是一个长期复杂的系统工程，需要相关监管机构、医药企业和临床机构的全面参与和通力合作。
建立儿童用药不良反应监测系统，完善儿童用药再评价体系
儿童用药不能是将成人用药掰开使用。目前我国缺乏相应的儿童用药指南，我们可以借鉴国外的经验，制定相应的临床儿童用药指南，规范处方行为，引导临床合理用药。防止超说明书使用，特别是药品说明书中涉及儿童用药的需要有确切可靠的临床研究资料；儿童处方药应由医生处方并在医生指导下使用，非处方药应严格按照药品说明书使用。与成年人相比，儿童正处于生长发育的关键阶段，脏器组织系统还没有发育完全，因此在药物的代谢功能方面与成人有较大的差异，用药时尽量选用适合儿童剂量和剂型的药品，除急重症时，应优先考虑相对安全的口服用药，临床注射剂的使用需要合理合规。
加强儿童抗感染药和注射剂的重点类别品种管控
相关医疗部门和医疗机构应加强儿童用药的管控，防范儿童用药不良反应，目前临床上抗感染多种药物联合使用的现象很突出，儿童用药品种不宜过多，药物之间可能发生相互作用而在一定程度上增加不良反应发生的几率，故应严格控制儿童抗感染药的联合用药。
此外，注射剂的过度使用也易导致儿童不良反应发生，特别是中药注射剂的使用更需慎重。从以上数据分析看，基层医疗机构的儿童不合理用药现象更为突出，要加强基层医院对儿童合理用药的重视性，提高基层医院医务人员的临床专业技能。
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